[서식 1] 신청서

산업혁신기반구축(2차년도) 기술서비스 신청서

신청기업	기 업 명				창업연월일
	기업형태□	□ 개인사업자 □ 법인사업자			사업자등록번호
	주소(본사)	사업자등록증기준
	주소(공장/연구소)	사업자등록증기준
	주생산품목				홈페이지
대표자	성 명				휴대전화
	전화번호				Email
과제담당	성명/직위				휴대전화
	전화번호				Email
매출현황		구 분		2023년			2024년			2차년도년
		매출총액		(백만원)			(백만원)			(백만원)
		수 출 액		(USD)			(USD)			(USD)
		주요수출국가
고용현황 (대표자 포함)		연 도		2023년			2024년			2025년
		총 종업원수		(명)			(명)			(명)
『산업혁신기반구축(2차년도)』기술서비스 공고에 의거하여 위와 같이 해당 사업을 신청합니다. 2026년 월 일
신청 기업명						대표자			(인)
첨부 1. 개인정보 제공 및 활용 동의서 1부(서식2) 2. 신청자격 적정성 확인서 1부(서식3) 3. 신청기업의 사업자등록증 사본 1부
한국산업기술시험원 귀하

Ⅰ		기업 및 제품 소개

1. 기업소개

기업소개	기업 연혁 및 기업 목표, 창업동기, 아이템 개발동기 등/대표자의 사업추진 경험, 경력, 노하우 등

2. 제품소개

품  목

식품의약품안전처(www.mfds.go.kr) 법령/자료>법령정보>고시훈령예규>의료기기 품목 및 품목별 등급에 관한 규정 검색

[대분류] (A) 기구기계

[중분류] A79000 의약품주입기

[소분류] A79010.01 전동식의약품주입펌프

※해당없을 시,‘해당사항 없음’으로 작성

제품

사진

(이미지 첨부)

의료기기 품목 등급

□1등급   □2등급   □3등급   □4등급

□그외 기타:제품군 기입

※해당없을 시,‘해당사항 없음’으로 작성

제품의 용도

(사용목적)

모델명

제품 개발 현황□

아이디어 발굴	기구/ 디자인 설계	목업/ 시제품 제작	금형 제작	공정검증 (시생산)	인허가	양산	판매	수출

제품 특장점

지원

필요성

제품개발  일정

기대효과

3. 지원신청분야

지원(수행) 기관	지원항목	세부내용	신청 여부
한국산업기술 시험원	인공지능 알고리즘 성능평가	∘ (분류)성능지표 : Accuracy, Sensitivity, AUROC, F1-score 등 ∘ (분할)성능지표 : dice coefficiecnt, IoU, 픽셀단위 지표 등 ∘ 기타 : 속도, 지연시간, 처리량 등	□
	소프트웨어 밸리데이션 기술지도	∘ 소프트웨어 밸리데이션(IEC 62304) 및 의료기기 설계관리(ISO 13485 7.3) 교육지원 ∘ 소프트웨어 설계 문서 검토 및 작성 기술지도	□

[서식 2] 개인(기업) 정보 제공 및 활용 동의서

수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 참여자 개인정보 이용 동의서
소속	성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
1. 본인은 “산업혁신기반구축(2차년도)”과 관련하여 아래의 목적으로 다음의 개인정보를 수집 이용하는 것에 동의합니다. ① 수집 이용 목적 가. 과제의 선정에 관한 사무 : 참여제한, 채무불이행, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 나. 협약의 체결, 과제수행 및 평가, 만족도 조사 및 성과 활용관리에 관한 사무 다. 사업비 정산에 관한 사무 : 사업비 사용의 적법ㆍ적정성 평가 관리 라. 연구부정행위의 검증 및 조치에 관한 사무 ② 수집 이용하려는 개인정보의 항목 신청서상의 기재 내용(이름, 주민등록번호, 전화번호, 직장 주소, 자택 주소, 전자우편, 팩스 번호, 학력, 경력, 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부 출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부 출연사업 전체 참여율) 및 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 2. 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 수집 이용 목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유함에 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 관련 규정에 따라 지자체의 장이나 유관 기관에 제공하는 것을 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인 정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 5. 또한, 위 기업(기관)은 본 사업에 선정될 시 관련 규정 및 법령을 준수하면서 성실하게 수행할 것임을 확약합니다. 2026년 월 일 한국산업기술시험원 귀하

[서식 3] 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 중복 과제 여부
▸신청과제가 타지원기관에서 기 개발 또는 기 지원된 과제 와의 중복성이 있는 기업		∨
□ 의무사항 불이행 여부
▸신청기업, 신청기업의 장, 총괄책임자가 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 정산금 또는 환수금 납부, 지원사업 관련 민간부담금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는 기업		∨
□ 참여제한 여부
▸접수 마감일 현재 사업 참여 제한조치를 받은 기업으로 그 기간이 경과되지 않은 기업		∨
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도, 법정관리 중인 기업		∨
▸국세 및 지방세를 체납 중인 기업		∨
▸금융기관으로부터 채무불이행으로 규제 중인 자 또는 기업		∨
“산업혁신기반구축, 2차년도” 사업 기술서비스 신청을 위하여 신청자격 적정성 확인을 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 관련규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 2026년 월 일 기 업 명 : 대표자 : (인) 한국산업기술시험원 귀하