[별지 제1호 서식] 검진신청서-개인정보 수집·이용 동의서
<여성농업인 특수건강검진 신청을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>
<신청자 (해당내용 ☑ 표시)><성    명>< ><생년월일 *주민등록상의  정보로 기재><><농업경영체 등록일/변경일><><농업경영체 등록번호><><주    소 (상세주소)>< ><휴대전화번호><                             ><(□본인  □배우자  □자녀  □기타            )><검진희망 의료기관명><><>
<위와 같이 여성농업인 특수건강검진을 신청하며, 여성농업인 특수건강검진 신청과 사업관리 및 농업인 안전보건연구를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.   1. 개인정보 수집·이용내역 <항목><수집·이용 목적><보유·이용기간>
<성명, 생년월일, 농업경영체등록번호, 주소, 휴대전화번호, 농업경영체 등록일(변경일)><「여성농어업인 육성법」제11조의3에 따른 건강검진 실시 및 사업관리, 사후관리><준영구>  ※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 「여성농어업인 육성법」제11조의3에 따른 여성농업인 특수건강검진을 받는데 제한을 받을 수 있습니다.   ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?      <동의><><><미동의><>  2. 민감정보 수집·이용 내역 <항목><수집·이용 목적><보유·이용기간>
<여성농업인 특수건강검진 검진결과><「여성농어업인 육성법」제11조의3에 따른 건강검진 실시 및 사업관리, 사후관리><준영구>  ※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 「여성농어업인 육성법」제11조의3에 따른 여성농업인 특수건강검진을 받는데 제한을 받을 수 있습니다.   ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?      <동의><><><미동의><>   3. 개인정보 제3자 제공 내역 <제공받는 >