[별지 제1호 서식] 경기도 유해화학물질 안전시설 설치·개선 지원사업 신청서

경기도 유해화학물질 안전시설 설치·개선 지원사업 신청서

㉮  기 본 정 보 (업 체 정 보 관 리)

업 체 명

설 립 년 도

대표자명

사업자등록번호

대표자 이메일

대표자 사무실 전화번호

근로자수(인)

※ 공고시점 이후 발급된 4대보험가입증명원 기준

법인등록번호

기업구분

※중소기업현황정보

시스템에서 확인

□ 중기업

□ 소기업(소상공인)

업종

※한국표준산업분류 업종 기재

산업단지

□ 내(    산업단지명 작성     )

□ 외

본사

주    소

전    화

FAX

신청사

업

장

주    소

전    화

구분

(본사 / 공장 / 연구소 / 기타(   ))

담당자

담당자명

부서/직책

e-mail

휴대폰번호

㉯    신    청    정    보

지 원 항 목

①	누출경보시스템 및 비상전력설비	②	화학사고 보호구	③	방재용품	④	방폭설비	⑤	배관 및 관련설비
⑥	환기, 배출설비 개선	⑦	긴급차단설비 (인터록 등)	⑧	국소배기장치 (후드, 덕트)	⑨	긴급세척시설	⑩	정전기 제거설비
⑪	방류벽	⑫	적재하역장소 방지턱/트렌치	⑬	외부유출 방지설비	⑭	유해화학물질 취급설비	⑮	적재함
	저장탱크		펌프 등 유체 이송장치		계측장치 (배관 외)		조명설비		기타

사 업 비 구성

(단위 : 천원)

구분	사업비		비율
총 사업비(C=A+B)		천원	%
지원금(A) ※최대 5,000만원 한도		천원	%
자부담금(B)		천원	%
VAT(부가가치세)		천원(지원대상 아님)

타 지원금 수급이력

※금번 설비 限

□ 있음 (사업명:                          /수급일자:                  )                            □ 없음

상기와 같이 「경기도 유해화학물질 안전시설 설치·개선 지원사업」을 신청합니다.

20   년    월    일

신청인               (인)

(재)경기대진테크노파크 원장  귀하

㉰	시설 현황 및 개선 계획(예시)

□ 시설 및 지원항목(현재기준)

우선순위	시설명	지원항목	개선방법	용량	단위	대수	설치년도	설치년도 증빙여부	현장사진
1	황산저장시설	방류벽	방류벽 노후화 개선	10m3	개	1	1998년		1장
2	황산지하저장시설	적재하역장소 방지턱/트렌치	트렌치 유지·보수	-	-	-	-		1장

- 지원대상 시설 및 항목은 예시 및 아래 표를 참조하여 기재해 주시기 바라며, 지원대상 시설 및 항목이 많을 경우에는 ‘행추가’하여 작성해주시기 바랍니다.

□ 개선계획서

개 선 내 용 및 개 선 목 적	○ 황산저장시설-방류벽 누출사고 발생 시 외부 확산의 위험성이 있으므로 이를 개선함으로써 화학사고 예방 도모 ○ 황산지하저장시설-적재하역장소 방지턱/트랜치 누출사고 발생 시 외부 확산의 위험성이 있으므로 이를 개선함으로써 화학사고 예방 도모
개 선 사 업 추 진 내 용	○ 황산저장시설-방류벽 방류벽 보수공사를 위해 보강 시멘트 작업 및 우레탄 방수 처리 추진 ○ 황산지하저장시설-적재하역장소 방지턱/트랜치 트렌치 설치
추 진 성 과 (기 대 효 과)	○ 황산저장시설-방류벽 누출사고 발생 시 외부 확산 최소화에 따른 2차 사고 예방효과 ○ 황산지하저장시설-적재하역장소 작업환경 개선 및 탱크로리 상하차구역 입출고 시 안전성 확보에 따른 2차사고 예방효과
기 존 설 비 처 분 계 획	○ 황산저장시설-방류벽 기존 설비 폐기물 처리 (증빙자료 첨부예정) ○ 황산지하저장시설-적재하역장소 방지턱/트랜치 신규설비 설치로 해당사항 없음

□ 지원항목별 견적 입력(개선계획)

(VAT제외한 금액입력, 단위: 천원)

시설 구분/시설명/지원항목	개선방법	모델명/제조사	용량	단위	대수	설치 업체명	견적금액	지원금	자부담금	비교견적금액
실외저장시설/ 황산저장시설/ 방류벽	방류벽 노후화 개선		10m3	개	1
실외저장시설/ 황산저장시설/ 적재하역장소 방지턱/트랜치	트렌치 유지·보수		-	-	-

㉱	개 선 계 획 총 괄 내 역 서(예시)

□ 총괄표

우선순위	시설명	지원 항목	모델명/ 제조사	용량	단위	대수	사업수행 업체명	견 적 금 액 (VAT제외, 단위 : 천원)
1	황산저장시설	방류벽	- / ㈜OO	10	m3	1	㈜OO	41,720
2	황산지하저장시설	적재하역장소	- / ㈜OO	-	식	1	㈜OO	4,000
3
4
합 계								45,720

□ 종합내역서

(단위 : 천원)
항목	금액	비율	비고
총 사업비(C=A+B)		100%
지원금(A)		%	※ 최대 5,000만원 한도
자부담금(B)		%
VAT(사업비의 10%)			(지원대상 아님)

㉲	첨부서류

1. 지원대상 시설의 항목별 견적서, 비교견적서 및 산출근거

2. 사업자등록증 사본 1부

3. 영업허가증 1부

※ 유해화학물질 취급량, 주민대피 대비물질(16종) 취급여부를 확인할 수 있어야 함

4. 중소기업 확인서(유효기간 확인必, 중소기업현황정보시스템에서 발급)

5. 지원대상 시설 및 항목의 사양서, 도면(배치도, P&ID, PFD)

6. 국세 및 지방세 완납증명서(유효기간 확인必)

7. 사업장 4대보험 가입증명원(사업공고일 이후 발급한 가입자명부)

8. 기타 추가 서류(해당 시)

- 필수 첨부서류를 제출하지 못할 경우, 그에 상응하는 증빙자료 제출해야 함

- 정전기 제거 목적으로 가습기를 신청하는 경우, 상대습도 70% 이상 상시 유지관리방안 계획서 제출해야 함

[별지 제2호 서식] 중복지원 금지 확약서

중복지원 금지 확약서

사 업 명

경기도 유해화학물질 안전시설 설치·개선 지원사업

업 체 명

대표자명

「경기도 유해화학물질 안전시설 설치·개선 지원사업」에 참여한 당사는 본 사업을 수행함에 있어 요청하는 지원대상의 동일시설 내 동일항목에 대하여 타 정부지원 사업에서 중복지원을 받지 않았으며, 만약 허위로 밝혀질 경우 지원금이 환수됨을 확인합니다.

※ 타 지원금 수급 이력 제외 사항

- 해당설비가 아닌 타 설비의 지원금을 수령 받은 경우

- 해당설비에 대해 타 기관의 지원금을 수령 받은 경우, 타기관 지원금 운영지침의 사후관리 기간이 종료된 경우

- 취급시설 설비의 교체 및 보수가 아닌 연구개발 등의 목적으로 지원금을 지급받은 경우

20    년    월    일

대표자            (인)

(재)경기대진테크노파크 원장 귀하

[별지 제3호 서식] 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 위탁·제공 동의서

□ “경기도 유해화학물질 안전시설 설치·개선 지원사업”과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 위탁·제공을 하고자 합니다.

◦ 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 지원금 지급이 어려움을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용 동의(필수)

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보의 수집・이용 목적]

・유해화학물질 안전시설 설치, 개선 지원사업 지원금 지급 절차에 이용

[개인정보 이용 및 보유기간]

・유해화학물질 안전시설 설치, 개선 지원금 지급 완료 시까지 활용, 사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 위탁·제공 동의(필수)

[위탁·제공되는 개인정보 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보를 위탁·제공 받는 자]

・사업운영 위탁대행업체

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・유해화학물질 안전시설 설치, 개선 지원사업 운영 등 관련자료 작성에 이용

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간]

・사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 위탁·제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20    년     월     일

신청인             (인)

[별지 제4호 서식] 정보활용 동의서

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서(표준서식)

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

◦ (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 기업 소재지, 업종, 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익 및 창․휴․폐업일, 전자계산서 발급액, 전자지급 거래액, 일반연구‧인력개발비, 현금영수증 결제금액, 신용카드 결제금액, 신고한 수출 물품의 품명, 품목번호, 총 신고가격, 목적지, 신고일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 수집

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

20  년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※  본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.