『메이커 스페이스 구축‧운영사업』 영남권 메이커 스페이스 전문랩 공동IR 프로그램 지원 신청서
기업구분		□ 창업기업				□ 예비 창업자
기 업 명				사업자번호
설립년도				대표자명
소 재 지
업종/업태				매출액(2023년)			(백만원)
주요제품 및 서비스				종업원 수			명
담당자	성명			휴대폰
	직위			이메일
핵심사업 및 기술현황		※ 귀사에서 영위 중인 사업분야 또는 보유한 기술 중 핵심 사업 및 기술에 대해 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다.
투자유치경험		투자유치일자	투자자(기관)		유치금액			자본금 증자액
					(백만원)			(백만원)
투자유치 희망금액 및 용도		용 도				희망금액		비 고
						(백만원)
						(백만원)
		합 계				(백만원)
상기 내용에는 일체의 거짓이 없으며, 관련 규정을 준수하면서 「메이커 스페이스 구축‧운영사업」의 영남권 메이커 스페이스 전문랩 공동IR 프로그램에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 붙임 1. 기업 상세정보 1부. 2. 개인정보 수집‧이용‧활용에 대한 동의서 1부. 3. 참여확약서 및 신청자격 적정성 확인서 각 1부. 4. IR 발표자료(PPT자료) 1부. 5. 법인등기부등본(해당시) 1부. 2024년 월 일 대 표 자 : (인) (재)울산테크노파크 귀하

붙임 1. 기업 상세정보

1. 기업 인력현황(2024년 6월 기준)

□ 기본 인력현황

경영진	사무관리직				연구개발직	생산직	기 타	합 계
	경영관리	국내마케팅	해외마케팅	소 계
명	명	명	명	명	명	명	명	명

□ 주요 인력구성 내역

성 명	직 위	담당업무	주요 경력 및 실적

기 업 소 개
사 업 소 개
제 품 (기술/서비스) 소 개
제품(서비스) 이 미 지

2. 기업 및 사업소개

3. 비즈니스 모델

주요고객/채널
수익창출을 위한 핵심활동
생산전략
마케팅 전략

4. 특허 보유 현황

구분	특허명	출원/등록	출원/등록 번호
1
2
3

붙임 2. 개인정보 수집‧이용‧활용에 대한 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 ㆍ제3자 제공 동의서

(재)울산테크노파크는 ‘영남권 메이커 스페이스 전문랩 공동IR 프로그램’ 추진을 위하여 아래와 같이 개인 정보를 수집ㆍ이용하고자 하며, 관련사항은 ｢개인정보 보호법」등 관계 법령에 따라 처리됨을 알려드리오니, 아래의 각 사항을 확인하시고 동의 또는 거부하기 바랍니다.

■ 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 동의

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

- 영남권 메이커 스페이스 전문랩 공동IR 프로그램 추진을 위해 참가 대상자의 개인정보를 수집합니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 성명, 연락처, 생년월일, 주소, 이메일 등(신청서 포함내용)

3. 개인정보의 보유 : 준영구(개인정보의 수집ㆍ이용 목적을 달성할 때까지)

4. 개인정보 수집과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 참가가 불가합니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   □ 동의함      □ 동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공에 관한 동의

1. 개인정보 제3자 제공 내역

제공 목적	제공 항목	보유기간
영남권 메이커 스페이스 전문랩 공동IR 프로그램 추진	성명, 연락처, 주소, 이메일 등	5년

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?  □ 동의함    □ 동의하지 않음

❈ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

본인은 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 관한 내용을 확인하였으며 상기내용에 동의합니다.

2024년     월      일

작성자  성명 :                     (인)

(재)울산테크노파크 귀하

붙임 3-1. 참여확약서

영남권 메이커 스페이스 공동IR 프로그램 참여 확약서

제품명

성명

소속/직위

본인은 중소벤처기업부에서 시행하는 메이커 스페이스 구축·운영 사업의 일환인 “영남권 메이커 스페이스 전문랩 공동IR 프로그램”에 지원신청서를 제출함에 따라 다음과 같은 사항을 확약합니다.

o 제출된 “영남권 메이커 스페이스 전문랩 공동IR 프로그램” 지원신청서의 모든 내용은 허위 사실이 없으며, 이를 어길 시 향후 지원사업에 불이익을 당해도 이의를 제기하지 않을 것임

o "영남권 메이커 스페이스 전문랩 공동IR 프로그램“의 지원대상 선정방식 및 이와 관련된 귀 기관의 공정한 심의와 객관적인 내부절차에 의한 제반결정에 아무런 이의를 제기하지 않을 것임

o 지원대상에 선정될 경우 프로그램 진행과정에 대한 성실한 정보공유 등에 성실히 임할 것을 동의함

o 투자IR과 관련된 지원을 받은 이후 사업화 여부, 창업여부, 제품판매 실적 변화 등 향후 성과조사에 동의하며 현장확인, 자료의 열람, 사후관리 및 사업관련 자료 제출요청 등에 대하여 적극적으로 협조할 것임.

<자료 요청에 대한 접수·작성·제출을 담당할 전담인력>

소속	직위	성명	전화번호	이메일

2024년    월    일

(성명)                          (인)

(재)울산테크노파크 귀하

붙임 3-2. 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서

검토 내용	확인
	예	아니요
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청서의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?	( )	( )
□ 타 중앙정부, 지자체, 공공기관 등 기 지원 여부 ▸ 신청한 과제와 현재 추진 중인 과제와 지원내용이 중복 되는가?	( )	( )
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 신청기업의 대표 및 책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?	( )	( )
□ 참여제한 여부 ▸ 신청기업의 대표 및 책임자, 담당자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?	( )	( )
□ 채무불이행 및 부실위험 여부 ▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?	( )	( )
□ 동일 기관의 기 수혜 여부 ▸ 동일 기관으로부터 동일 과제 및 제품에 대한 지원성 사업을 수행중인가?	( )	( )
□ 신청자격 적합성 여부 ▸ 기타 참여제한 사유에 해당되는가?	( )	( )
위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2024년 월 일 (대표자) (인) (재)울산테크노파크 귀하