[별첨 1] 신청서

「온디바이스 AI 지식재산권 및 인증 지원」

지원 신청서

과 제 명
기 업 명
소 재 지		본 사
		지 사
대 표 자		성 명		전 화		휴대폰
		E-Mail
실무담당자		성 명		직 위		휴대폰
		전 화		E-Mail
협약 희망기간			2025.08.01. ~ 08.31. ※ 협약기간은 최대 ~10.31.까지 가능
지원분야(해당 체크)			■ 시험 및 인증지원 □ 지식재산권 확보 지원
사업비	지 원 금		3,000 천원
	기업부담금		0 천원
	합 계 (VAT 제외)		3,000 천원
(재)제주테크노파크에서 시행하는 “딥테크 스케일업 밸리 육성사업” 차세대 지능형 반도체 적용 온디바이스 AI 스케일업 밸리 육성 사업의 온디바이스 AI 지식재산권 및 인증 지원 사업과 관련하여 사업을 성실히 수행하고자 신청서 및 제반 서류를 제출합니다. 붙임 1. 참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서 1부. 2. 적정성 확인서 1부. 3. 사업자등록증 사본, 등기부등본 각 1부. 4. 4대보험 사업장 가입자 명부 사본 1부. 5. 최근 3개년(2022~2024년) 재무제표(또는 부가세 과세표준증명원) 사본 각 1부. 6. 견적서(VAT포함) 2부. 2025년 00월 00일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) (재)제주테크노파크원장 귀하

1. 기업개요

가. 일반현황

사업자등록번호			설 립 일
주생산품			상시종업원수		명
홈페이지
기업경영실태 (전년도)	총매출액	백만원	수 출 액	백만원(수출비중: %)
	자본총계	백만원	부채총계	백만원(부채비율: %)
기업구분 (해당체크)	□ 사회적기업 □ 여성기업 □ 장애인기업 □ 근로자 5인 이하 기업 □ 벤처기업 □ 기술혁신형기업 □ 해외인증획득기업( ) □ 기타( )
기업부설연구소/ 연구개발전담부서	□ 없음 □ 있음(부서명 : / 전담인원 : 명) ※ 산업기술진흥협회 등록기준

나. 주력 제품/기술

1) 신청기업 및 주요 제품/기술 현황

① OOO

- OOO

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 신청기업의 주요 현황과 주력으로 하고 있는 제품 및 사업 현황에 대해 작성

다. 보유역량

1) 조직구성

2) 보유 인증/지식재산권 현황

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 조직 및 지식재산권 외 보유 역량을 피력할 수 있는 내용 추가 가능

2. 지원사업 추진계획

가. 지원 제품/기술 개요

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 지원받고자 하는 제품(기술)에 대한 개괄적인 소개 ※ 제품(기술)의 용도, 기능, 사용처 및 이미지(개략도 포함) 등 상세내용 구체적으로 기술 ※ 기업이 지원받고자 하는 제품(기술)의 특징적인 기술력의 보유 역량 기술 ※ 기업이 지원받고자 하는 제품(기술)이 타제품 또는 기술과 차별적 특성을 상세히 기술

나. 목표 및 필요성

1) 최종 목표

구분	내용	예상 산출물
지식 재산권	OOO - -
시험	AI 모델 성능 평가 및 검증결과 레포트 생성 - -
인증	AI S/W 인증 평가 - -

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 지원받고자 하는 지식재산권, 시험·인증 분야의 구체적 항목, 내용 기술 ※ 예상 산출물은 필히 정량적 지표로만 작성

2) 지원 필요성

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 사업의 필요성 및 배경(지원받아야 하는 이유 등) ※ 지원프로그램의 필요성 및 애로사항, 지원배경 중심으로 작성

다. 사업 추진일정

세부 추진 내용	사업기간(단위 : 월)																		시험·인증 기관(업) 역할
	M1			M2			M3			M4			M5			M6

라. 소요예산

1) 사업비 구성현황

(단위 : 천원, VAT 제외)

구분	세부내역	총사업비
		지원금	기업부담금	계
지식재산권
시험1
시험2
인증
총 계

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 사업비 구성현황 내 구분은 상단의 <2. 지원사업 추진계획 나. 목표 및 필요성 1) 최종 목표> 와 동일하게 작성하여야 함 ※ 부가세는 기업부담금 외 별도로 기업에서 집행을 원칙으로 함 ※ 기업부담금은 VAT 제외 TP지원금 이상일 경우 기업부담금으로 작성 ※ 사업계획서 1페이지의 신청 총사업비와 일치해야 함 ※ 과제 선정 시 과다 산정된 내용은 조정될 예정이므로 적정금액으로 산출 요망 ※ 세부 산출내역 작성 필요

3. 성과목표 및 기대효과

가. 사업화 등 활용 계획

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 지원제품에 대한 마케팅전략(유통전략, 가격전략, 홍보전략 등) 및 본 지원사업 결과 활용계획을 상세히 기재

나. 성과목표

지표명		지표 세부내용	예상목표	전년대비 증가율	정량목표 산출근거 (2024년 대비)
필수	매출	당해연도 매출액	백만원	%
		당해연도 수행과제 관련 매출액	백만원	-
		당해연도 영업이익	백만원	%
	고용	당해연도 전체 신규 고용 인원 수	명	%
		당해연도 수행과제 관련 고용 인원 수	명	-
자율

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 해당 시, 자율지표 작성 ※ 예상 목표는 2025년 12월 31일 기준으로 달성 가능한 범위에서 작성

다. 기대효과

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 동 사업 종료에 따른 정성적 성과를 기재 ※ 본 과제를 통한 기업의 경쟁력 및 예상되는 파급효과를 기술

[별첨 2] 참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서

참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서

『차세대 지능형 반도체 적용 온디바이스 AI 스케일업 밸리 육성 사업』 온디바이스 AI 지식재산권 및 인증 지원 신청을 위해 제출한 지원신청서의 사업내용 및 상호 신뢰를 통한 과제수행에 동의하며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 관련법령 및 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여할 것을 확약합니다.

아울러, 아래와 같이 채무불이행 등 신용조회 및 과제관리를 위한 개인(기업)정보 활용 및 자료제공에 성실히 임할 것을 동의 및 확약합니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정·중간·최종평가 및 관리, 협약 및 협약 후 사업운영, 사업비 사용 및 관리, 사후관리 등

2. 수집·이용하는 개인정보의 항목

성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 휴대전화번호, 유선전화번호, 소속 및 직위, 이메일, 기업명, 업태·종목, 주생산품, 법인등록번호, 사업자등록번호, 매출액, 수출액, 종업원 수, 소재지 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 협약종료 후 2년까지

4. 자료제공

가. 동 사업 수행 후 매출 및 신규고용 등 지원성과에 대해서 협약기간을 포함하여 협약종료일로부터 향후 5년간 자료 제공

나. 과학기술정보통신부, 연구개발특구진흥재단, 제주특별자치도, (재)제주테크노파크가 동 사업 지원을 통한 성과 분석․관리․활용 등을 위해 자료 제출 요청 시 성실히 제공

상기 개인정보의 수집 및 자료제공에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 본 사업의 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음을 확인합니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2025년    월      일

기 업 명 :

대 표 자 :              (서명 또는 인)

(재)제주테크노파크원장 귀하

[별첨 3] 적정성 확인서

신청 자격의 적정성 확인서
확인 사항	확인
	예	아니요
<국가연구개발과제 참여 제한> - 참여기관, 참여기관의 장, 연구책임자 및 참여연구원 등이 접수 마감일 기준 국가연구개발사업에 참여제한을 받고 있는가?
<채무불이행 및 부실위험 여부>
① 신청마감일 현재 주관연구개발기관, 공동연구개발기관, 위탁연구개발기관이 부도 상태인가?
② 신청마감일 현재 국세 또는 지방세 등의 체납 처분상태인가? (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업 자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전 기업주 재기 지원 보증을 받은 기업은 예외)
③ 신청마감일 현재 민사집행법, 신용정보집중기관에 의한 채무 불이행자가 있는가?(단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재 창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전 기업주 재기 지원 보증을 받은 기업은 예외)
④ 신청마감일 현재 파산･회생절차･개인 회생 절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생 계획 또는 변제 계획에 따른 채무 변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업 지원위원회)를 통해 재 창업 자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기 지원 보증을 받은 경우는 예외)
⑤ 신청마감일 현재 결산 기준 사업 개시일 또는 법인 설립일이 3년 이상이고 최근 2년 결산 재무제표 상 부채 비율(부채비율 계산 시 엔젤투자 등 투자 유치에 의한 부채는 제외)이 연속 1,000%* 이상인 기업인가?(단, 기업신용평가등급 중 종합신용등급이 ʻBBBʼ 이상인 경우 또는 ｢외국인투자 촉진법｣에 따른 외국인 투자기업 중 외국인 투자비율이 50% 이상이며, 기업 설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인 투자기업은 예외) * 설립 3년 미만의 기업은 예외로 함.
⑥ 신청마감일 현재 외부 감사 기업의 경우 최근 연도 결산 감사 의견이 ʻʻ의견거절ˮ 또는 ʻʻ부적정ˮ상태인가?
위의 사항과 관련하여 결격이 없음을 확인하며, 만일 사실과 다를 경우 신청 또는 선정 취소 등의 조치와 국가연구개발사업의 관리 등에 관한 규정[협약의 해약]에 따른 연구비 회수 및 제재 조치에 이의가 없음을 서약합니다. 2025년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (서명 또는 인) (재)제주테크노파크원장 귀하