서식1		수혜기업 지원 신청서

「지능형 헬스케어제품 기반 실증ㆍ사업화 지원」 사업 신청서
지원 제품(서비스)명
신청 프로그램		□	국내 특허출원 및 IP 전략 보고서
		□	PCT 출원
신청 기업	업 체 명			대 표 자
	주 소
	전화번호	- -		주생산품
사업 책임자	부서/직위			성 명
	전화번호	- -		휴대전화	- -
	E-mail
실무 담당자	부서/직위			성 명
	전화번호	- -		휴대전화	- -
	E-mail
위와 같이 『지능형 헬스케어기반 제품 실증·사업화 지원사업』 기업지원 신청서를 제출합니다. 아울러 동 사업계획서상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2026년 월 일 신청기업 : (직인) 대 표 자 : (인) (사)범부처통합헬스케어협회장 귀하

서식2		세부계획서

지능형 헬스케어 기업 대상 국내·외 특허 정보 제공 프로그램

참가 세부계획서

제품 분야

1. 제조분야

□ 의료기기 □ 웰니스 □ 기타:

2. 서비스분야

□ 의료 플랫폼 □ 기타:

기업정보

기업명

사업자등록번호

(법인등록번호)

주소

(우:        )

(※본사기준 작성)

기업형태

□ 개인

□ 법인

설립일

업태/업종

홈페이지

기업연구소

□ 부설연구소(   명)

□ 전담부서(   명)

□ 없음

마케팅조직

□ 전담부서(   명)

□ 전담인력(   명)

□ 없음

대표자

성  명

전자우편

연락처

팩스(FAX)

실무담당자

성명

직위(직책)

부서

전화

휴대전화

E-mail

재무정보
(단위: 백만원)

구분

2023년

2024년

2025년

재무제표

자산총액

부채총액

자 본 금

손익계산서

매 출 액

영업이익

당기순이익

종업원수

총      명 (4대보험 가입자 :   명)

벤처기업

□ 여          □ 부

본 기업은 (사)범부처통합헬스케어협회에서 수행하고 있는 「지능형 헬스케어 제품 기반 실증·사업화 지원사업」의 일환으로 진행되는 지능형 헬스케어 기업 대상 국내·외 특허 정보 제공 프로그램에 지원하고자 첨부와 같이 신청서를 제출하고, 관련 법령과 규정을 준수하면서 사업수행 및 사업 참여 후 해당 기간 동안 성과관리에 참여할 것을 확약합니다.

2026년   월   일

	(기업명)		(대표자)
				(인)

(사)범부처통합헬스케어협회장 귀하

1. 신청 제품의 우수성
기술 현황	제품명
	제품설명		(기능 및 용도) 주요 사용자 정보를 포함한 기능·용도 개조식으로 작성 (인증사항) 인허가, 특허 등 주요 인증사항 작성 (국내외 시장규모 및 성장성 등 기술)
	제품이미지		제품 실제(또는 구동) 사진
	제품 경쟁력		제품/서비스/기술 등에 관해 경쟁력 기술(바이어 대상 홍보 주요 경쟁력 위주 기술)
참가 신청 제품 국내 인허가 및 해외인증 사항 (지식재산권 포함)	인증/규격/지식재산권 등					획득일자 (완료 예정일)			해당품목
	지식재산권의 경우 발명의 명칭과 출원/등록번호 기재 상표는 이미지 첨부					yyyy.mm.dd
참가 신청 제품 국내외 허가 상황	참가 신청제품의 국내 인허가 및 해외인증 등 허가서
2. 신청기업의 적절성
지원 범위 및 내용	지원프로그램에서 받고자 하는 지원의 범위(가능한 상세히 기재)
지원 필요성	신청 배경, 참가목적 및 지원받고자 하는 제품의 현재 진행상황, 애로사항 중심으로 필요성(중요성), 시의성 등을 기술
3. 제품 및 서비스의 시장성/기술성
제품 및 서비스의 시장성	- 관련 제품(서비스)의 시장규모 및 향후 전망 등 기재 - 신규 시장 개척을 위한 준비 정도 등
기술의 개요
기술의 차별성 및 독창성	타당성, 독창성, 차별성, 경쟁우위 등
기술의 난이도 및 진입장벽	지식재산권 등 보유기술의 보호 유무 등
4. 활용계획 및 기대효과
활용계획	본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후계획 및 활용방안 (마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 확보, 고용 등)
기대효과	정량적	지표명			지표 세부내용		정량 목표치	정량 목표 산출근거
		필수		고용효과	고용 증가율		%	2025년대비 총고용인원 증가율(%)
					신규 고용인원수		명	인원수
				매출효과	매출액 증가율		%	2025년대비 총매출액 증가율(%)
					신제품 매출액		천원	매출액(천원)
					수출액 증가율		%	2025년대비 총매출액 증가율(%)
					신제품 수출액		천원	매출액(천원)
		자율		정부(민간) 투자유치
				해외시장 진출 및 수출
	정성적	MOU 체결, 계약 수주 등

서식3		신청 자격 적정성 확인서

지원사업명	지능형 헬스케어제품 기반 실증·사업화 지원사업
검토 내용		해당有	해당無
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 기업의 신청내용이 사업의 기본목적, 공고내용에 적합한가?
□ 타 지원사업 기 지원 여부 ▸ 동일한 내용으로 타 지원사업의 지원을 받았거나 유사·중복되는가?
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 사업에 참여 하는자(기업 대표자 등) 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?
□ 참여 제한 여부 ▸ 사업에 참여 하는자(기업 대표자 등) 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여 제한 중인가?
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 경우 부도상태인가?
▸ 국세 및 지방세 체납 중인가?
▸ 국세, 지방세, 기술료 등의 체납처분을 받은 경우, 법인 및 금융기관 등의 채무 불이행으로 제재 중이거나 제재 종료 이후 1년이 경과하지 아니한 경우인가?
▸ 접수 마감일 기준 채무 불이행 및 부실 위험자(기업), 기업의 부도, 금융기관 등의 채무불이행자, 법정관리/화의기업인가?
▸ 법정관리·화의절차가 진행 중인 경우인가?(개인 회생·파산절차 진행 중인 자, 면책권자 포함)
▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2026년 월 일 기업명 : 대표자 : (인)

서식4		개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

【개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서】

당사는 (사)범부처통합헬스케어협회가 지원 대상 선정, 실적 점검, 성과 활용 관리, 책임자와 실무담당자의 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 등을 위해, 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

[개인(기업)정보 수집.이용 및 제3자 제공 동의를 거부하실 수 있으나, 이 경우 (사)범부처통합헬스케어협회가 진행하는 기업지원 사업 및 수행과제 등 참여에 제한을 받을 수 있습니다.]

■ 개인(기업)정보 수집 및 이용에 대한 동의

1. 수집·이용의 목적

- 지원대상 선정, 실적점검, 성과활용관리

- 책임자와 실무담당자의 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

- 기업명, 대표자 성명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 소재지, 홈페이지, 설립연월일, 기업연혁, 업태·종목, 산업분류코드, 주요생산품목(사진), 대표전화, 실무담당자의 성명, 소속 및 직위, 휴대전화번호, 유선전화번호, 팩스번호, 이메일, 매출현황(내수, 수출), 재무현황, 규격·인증 획득현황, 산업재산권 등록현황, 기술(연구)인력 보유현황, 고용현황(종업원수), 지원사업 참여현황 등 기타 조사지 참조

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 본 동의서가 작성된 일로부터 제1항의 사용목적이 종료되는 때까지 당사는 (사)범부처통합헬스케어협회가 위와 같이 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

대표자 확인	동의함	동의하지 않음

■ 개인(기업)정보 제3자 제공에 대한 동의

1. 개인(기업)정보를 제공받는 제3자

- 정부 기관 및 지방자치단체, 정부·지자체 출자출연기관, 지능형 헬스케어제품 기반 실증·사업화 지원사업 수행기관, 기타 기업지원을 위하여 수행기관과 MOU를 체결한 기관, 수행기관과 계약을 체결한 용역업체

2. 개인(기업)정보를 제공받는 자의 이용 목적

- 기업지원사업 운영 및 성과 관리

- 지역산업 및 기업육성 성과분석·신규정책 수립

3. 제공하는 개인(기업)정보의 항목

- 기업명, 대표자 성명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 소재지, 홈페이지, 설립연월일, 기업연혁, 업태·종목, 산업분류코드, 주요생산품목(사진), 대표전화, 실무담당자의 성명, 소속 및 직위, 휴대전화번호, 유선전화번호, 팩스번호, 이메일, 매출현황(내수, 수출), 재무현황, 규격·인증 획득현황, 산업재산권 등록현황, 기술(연구)인력 보유현황, 고용현황(종업원수), 지원사업 참여현황 등 기타 조사지 참조

4. 개인(기업)정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간

- 본 동의서가 작성된 일로부터 제1항의 사용목적이 종료되는 때까지 당사는 (사)범부처통합헬스케어협회가 위와 같이 개인(기업)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

대표자 확인	동의함	동의하지 않음

2026년  월  일

기 업 명 :
사업자등록번호 :
대표자명 :	(서명 또는 인)

서식5		성실이행동의서

1. 지능형 헬스케어제품 기반 실증·사업화 지원사업을 수행하는 주관기관 및 참여기관은 당사의 불성실 또는 비협조 등으로 인하여 프로그램 진행이 정상적으로 이행될 수 없을 경우 지원을 즉시 종료할 수 있습니다.

※ 주관기관: (재)부산테크노파크
참여기관
- 한국건설생활환경시험연구원, 국가수리과학연구소, (사)범부처통합헬스케어협회

가. 프로그램을 성실히 참여하지 않을 경우

나. 신청 시 제출한 기업정보와 실제 상황이 다를 경우

다. 기타 업체의 불성실 또는 비협조로 인하여 지원이 불가한 것으로 판단될 경우

2. 프로그램 참여를 위한 효과적이고 원활한 지원을 위하여 제품 및 기업 현황 등 정보제공을 하여 주시기 바랍니다.

※ 필요 시, 보안서약서 작성 제공 가능

3. 프로그램 진행 종료 후 5년간 이력 관리 등에 필요한 제반 요청사항에 성실히 응해주시기 바랍니다.

4. 위 사항을 성실히 이행함에 있어서 윤리적 사항을 준수할 것을 동의합니다. 미준수시 프로그램 참여가 불가할 수 있습니다.

2026년    월    일

기업명 :                       대 표 자 명 :                 (인)

(사)범부처통합헬스케어협회장 귀하