서식1		참여기업 신청서 및 운영계획서

「내일을 만드는 청년 직무형 일경험사업」 참여기업 신청서
1. 참여기업 현황
기 업 명						대 표 자 명
소 재 지
사업자등록번호 (법인번호)						연 락 처
기업구분 (해당되는 곳에 모두 V 표시)		□ (예비)사회적기업 □ 마을기업 □ (사회적)협동조합 □ 자활기업
고용보험 사업장 관리번호						고용보험 피보험자 수				명 (2026.5.31. 기준)
회사 소개 및 주요사업
일경험 프로그램 참여이력 (2025~2026) ※ 해당기업만 작성		참여사업명		참여기간					주관부처(기관)
2. 담당자 정보
담 당 부 서						담 당 자 명
전 화 번 호						이 메 일
3. 운 영 계 획
일경험 유형		□ 디지털 기반 마케팅 □ 통합 돌봄
일경험 기간 (참여자 기준)		■ 일경험[ 16 ] 주					배정 희망 인원				명
수행업무(직무)
일경험 조건		1주 5일, 1일 5시간 (주 25시간 내 탄력적 운영 가능)				일경험 청년 지원금				375,000 원
□청년 일경험 프로그램□ 사업 참여를 위와 같이 신청합니다.
2026년 월 일
			신청인 (대표자)									(서명 또는 인)
코끼리협동조합					귀하
첨부서류	1. 참여자격 확인 서류(사업자등록증) 2. 운영계획서

「내일을 만드는 청년 직무형 일경험사업」 일경험 운영 계획서
■ 일경험 개요
일경험유형		○ 디지털 기반 마케팅 직무
직무 세부내용
■ 참여기업 기본 정보
기업명				사업자등록번호
대표자명				종업원 수
사업장주소
홈페이지
기업 소개 (간략히)
업무 담당자	부서명				성명			직위
	전화번호				이메일

서식2		참여기업 확인서

「내일을 만드는 청년 직무형 일경험사업」 참여기업 확인서

참여 적격 여부 확인 (참여 신청일 기준)
1. (예비)사회적기업, 마을기업, (사회적)협동조합, 자활기업에 해당하나요	［ ］예 ［ ］아니오
2. 국비 지원사업으로 인건비(급여, 수당 등)를 지원받고 있나요	［ ］예 ［ ］아니오
3. 「보조금 관리에 관한 법률」 제31조의2에 따라 보조사업 또는 간접보조사업의 수행 대상에서 배제되거나 보조금 또는 간접보조금의 교부를 제한받은 경우에 해당하나요	［ ］예 ［ ］아니오
4. 인력 공급업, 근로자 파견업 등 근로자를 해당 사업주가 직접 사용하지 아니하는 기업에 해당하나요	［ ］예 ［ ］아니오
5. 「근로기준법」제43조의2 및 같은 법 시행령 제23조의3에 따라 체불사업주로 명단이 공개된 기업에 해당하나요	［ ］예 ［ ］아니오
6. 「산업안전보건법」제10조에 따라 중대재해 발생 등으로 명단이 공표된 사업장에 해당하나요	［ ］예 ［ ］아니오
7. 직장 내 성희롱, 괴롭힘과 관련하여 과태료·시정명령 등 행정처분을 받은 기업에 해당하나요	［ ］예 ［ ］아니오

본인은 위의 내용을 충분히 이해하였으며, 거짓 기타 부정한 방법으로 지원금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는 지원금 반환명령, 약정 해지, 재참여 제한 등의 불이익 조치를 받을 수 있음을 확인합니다. □

유의

사항

① 참여 신청일 기준 6개월 내 귀사에 근무한 이력이 있거나 현재 근로중인 자는 해당기업에서 일경험에 참여할 수 없습니다.

② 사업주(법인의 경우 법인의 대표이사)의 배우자, 직계존비속에 해당하는 자는 해당기업에서 일경험에 참여할 수 없습니다.

③ 참여자격 제한사유에 해당하지 않더라도 내실있는 일경험 과정을 제공할 수 있는지 여부에 따라 참여신청이 거부될 수 있음을 알려드립니다.

④ 위 제한 사유는 사업 참여기간 중 상시 확인할 예정이며, 제한사유에 해당 할 경우 참여가 중단될 수 있습니다.

⑤ 기타 중대한 사회적 문제를 야기하여 사업의 목적과 취지에 비추어 적정하지 않다고 판단되는 경우 참여가 중단될 수 있습니다.

위 유의사항을 읽고 확인하였습니다. □

서식3		개인정보 수집□이용 및 제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의(필수)

항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 전자우편주소, 암호화된 이용자 확인 값(CI)	본인 확인, 참여 적격여부 확인, 재정지원 일자리사업 통합정보전산망을 통한 참여자 관리, 고용노동부 통합경력 관리·발급, 부정수급 관련 점검, 사업 참여 만족도 조사, 정보 안내	5년
※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 참여가 제한될 수 있습니다.
위 항목에 대한 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

■ 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

제공받는 자	개인정보 제공목적	개인정보 제공 항목	보유 및 이용기간
고용노동부	1.「국민 평생 직업능력 개발법」제25조제1항에 따른 개인별 직무능력정보의 수집ㆍ관리ㆍ제공 업무 및 같은 조 제3항에 따른 직무능력정보시스템의 구축ㆍ운영 업무 2.「국민 평생 직업능력 개발법 시행령」제23조제1항에 따른 개인별 직무능력계좌의 발급ㆍ관리 업무 3.「국민 평생 직업능력 개발법」제26조제1항ㆍ제3항ㆍ제4항에 따른 직무능력의 인정, 인정 취소 및 인정서 발급 업무 4.「고용정책 기본법」제15조제1항에 따른 고용·직업에 관한 정보 수집·관리	성명, 주소, 주민등록번호, 휴대전화(연락처), 암호화된 이용자 확인 값(CI), 직무능력 정보	5년 또는 회원 탈퇴 시까지
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■ 고유식별정보 처리 고지

항 목	개인정보 처리목적	보유기간	수집근거
주민등록번호	본인 확인, 참여 적격여부 확인, 재정지원 일자리사업 통합정보전산망을 통한 참여자 관리, 경력·직무능력 등 통합경력 관리·발급 및 고용·직업 정보 수집·관리	5년	-「국민 평생 직업능력 개발법」 제25조제3항제2호, 동법 시행령 제52조의2 -「고용정책 기본법」 제15조제1항, 동법 시행령 제43조의2 -「개인정보 보호법」 제24조제1항제2호
※ 위 고유식별정보는 관련 법령에 따라 정보주체의 동의 없이 처리합니다.

｢개인정보 보호법｣ 등 관련 법령에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공에 동의합니다.

년      월      일

신청인                         (서명 또는 인)

코끼리협동조합 귀하