[서식 1]

수질자동측정기기 설치‧운영 지원사업 보조금 지급대상자 신청서 □ 설치(□ 신규 □ 교체) / □ 운영관리비
신청인(사업주)
상호(대표자)	( )					사업자등록번호			-
주 소						전화번호			( ) -
업 종
수질종별						중소기업 여부
설치비 보조금 신청 내역
보조금 신청 측정기기명		모델명(제작사) (S/N)		구매가격(원)			보조금 신청금액 (원)			비고 (납품‧설치 업체명)
신청항목별 기입
합계
운영관리비용 보조금 신청 내역
측정기기 종류			운영관리 점검주기		운영관리 비용(원)			보조금 신청금액(원)			비고 (운영관리 업체명)
신청항목 모두 기입
합계
위와 같이 수질자동측정기기 설치비 및 운영관리비 보조금을 신청합니다. 2026 . . . 신청인 (서명 또는 인) 경기대진테크노파크 원장 귀하
※ 첨부서류 1. 중소기업 확인증(중소벤쳐기업부 발행) 2. 납품 및 설치업체 현황(회사명, 주소, 연락처, 담당자 등) 3. 보조금 신청 측정기기별 구매가격 증빙서류 4. 수질자동측정기기 관리대행 계약서(측정기기 운영관리를 위탁하는 경우에 한함) 또는 수질자동측정기기 관리자 선임 및 업무분장 등의 입증서류(자체관리의 경우에 한함) 5. 개인정보 수집‧이용 및 제3자 위탁‧제공 동의서 6. 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

[서식 2]

개인정보 수집・이용 및 제3자 위탁·제공 동의서

「수질자동측정기기 설치‧운영 지원」 사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원신청을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 지원대상업체 선정, 정부 보조금 지급 및 사후관리가 불가합니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의[필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보의 수집・이용 목적]

・지원사업 대상업체 선정, 보조금 집행·관리 등에 이용

[개인정보 이용 및 보유기간]

・보조금 지급 완료 시까지 활용, 사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의[필수]

[위탁·제공되는 개인정보 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보를 제공 받는 자]

・(제공) 환경부장관, 지방자치단체의 장 등

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・(환경부) 보조금 사업 접수 및 보조금 집행·관리 등에 이용

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간]

・사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2026년      월      일

성    명 :	(인)

경기대진테크노파크 귀중

［붙임 1］

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (이력정보)신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② (과세정보)중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액 , 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생

* 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸

* 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2026년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ  (인)

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

※ 동의하지 않을 경우 본 사업과 관련한 상담 및 신청이 원활하지 않을 수 있습니다.

［붙임 2］

2026년 지방보조금 신청 사업계획서

【단 체 명 :              (대표 :      )】

□ 사 업 명 :

□ 사업목적

o

□ 사업개요

o 사업기간 :

o 사업지역

o 사 업 량 : ※ 사업대상 및 인원수 등 기재

□ 추진내용 및 방법

o

o

o

□ 기대효과

o

※ 사업추진에 따른 사회, 시민 등에 미치는 효과를 구체적으로 기재

□ 소요예산 및 지원신청액

o 총사업비 :        원(보조금       원, 자부담        원)

- 자부담 내역 :

o 비목별 산출내역

(단위 : 원)

구 분	항 목	소 요 재 원 구 분			산 출 기 초
		계	보 조 금	자 부 담
계
설치비
유지관리비 (정도검사비 포함)

※ 유의사항

o 지방보조금 지원목적 달성을 위한 보편타당하고 실행가능한 적정예산으로 편성 (실제 부담불가능한 자부담 계획을 세우는 등 부풀려 편성하는 사례 금지)

o 자부담이 있는 경우 실제로 집행할 수 있는 금액이어야 함(정산보고시 자부담 회계증빙자료 제출)

o 1개 비용항목을 보조금과 자부담으로 일정부분 나누어 편성하는 사례 금지

(1개 비용항목은 보조금 또는 자부담 중 1개 재원으로 편성 원칙)

o 포괄적 예산편성 불가. 즉, 예비비, 잡비 등과 같이 구체적 사용목적이 나타나지 않는 예산 편성불가(각 비목별 구체적 산출근거 제시)

o 단체운영비 등 목적사업과 직접 관련 없는 경비와 자본적 경비 편성불가

- 상근직원 인건비, 사무실 임대료, 사무용 집기구입비, 공과금 등 단체운영 경비(법정운영비는 제외)

- 시설비, 시설부대비, 설비비, 수선비, 자산취득비 등 자본적 경비(민간자본사업보조는 제외)

- 이웃돕기성금, 진료비 등 현금성 지출 경비

- 차량 유지관리비(수리비, 보험료 등 / 법정운영비는 제외)

o 비용항목 구분(예시)

- 홍보비 : 홍보물 제작비, 현수막, 책자 제작 등

- 인건비 : 강사료, 단순인건비, 회의비 등

- 진행비 : 장소임차료, 기자재 임차료, 행사진행비 등 기타

- 활동비 : 교통비, 식비, 사무용품비, 각종 수수료 등

［붙임 3]

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단체명	대표자	사업자 등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업

(단위 : 원)

보조사업명	총사업비					사업기간
	계	국고보조금	시·도 보조금	시·군·구 보조금	자부담
						2026.2.1.~ 2026.12.31.

※ 국고보조금은 지자체를 거치지 않고 국가직접지원 사업으로 보조하는 경우를 말함

※ 반올림 금지

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황

(단위 : 원)

연도별	보조금교부 자치단체	보조사업명	보조액	정 산 반환액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

2026.  .

지방보조사업자   단체명          대표           (서명)

[붙임 4]

수질자동측정기기 보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 경기도로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 경기도에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 경기도의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제37조부터 제40조) 제37조(벌칙) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다.용도에 사용한 보조사업자에 대해 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금 부과 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제2항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제40조) 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

2026.   .   .

□□□단체     대표                  (서명/인)

□□□단체  지방보조금  책임관리자  직책      성명        (서명/인)

□□□단체  지방보조금  실무책임자  직책      성명        (서명/인)

경기대진테크노파크 원장 귀하