[서식1]

「청년 창업자 임차료 지원 사업」 참여 신청서

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접수번호		접수일자	2026. . .		＊접수번호 및 접수일자는 미기재
신청자	성 명(대표자)				생년월일
	연 락 처				이 메 일
	주 소	경기도 가평군
사업장	상 호 명				사업자등록번호
	소 재 지	경기도 가평군
	업 종				사업자등록일
	임 대 료 (부가세포함 /관리비제외)	원			상시근로자수 (대표자 제외)		명
타 사업 참여이력	□ 있음	연/월		타창업지원사업 참여이력 등 현황기재
				(지원사업) (지원내역)
	□ 없음
				(지원사업) (지원내역)
위와 같이 가평군 청년 창업자 임차료 지원 사업에 참여 신청서를 제출하며 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2026년 월 일 신청인(대표자) : (인) 가평군수 귀하
제출 서류 (필수)	1. 신청서 1부 2. 참여자 서약서 1부 3. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 2부 4. 주민등록등본(또는 초본) 1부 5. 본인 및 배우자 가족관계 증명서 각 1부 6. 임대차계약서 사본 1부 7. 사업등록증 1부 8. 지방세 세목별 과세증명서[전국, 재산세(배우자 포함)] 1부					9. 지방세납세(완납)증명서 1부 10. 국세납세(완납)증명서 1부 11. 부가가치세 과세표증명서 또는 면세사업자 수입금액 증명서 1부(※발급이 불가한 경우 카드, 현금영수증 매출내역 등의 증명자료 제출) 12. 사실증명(총사업자등록내역) 1부 13. 4대보험 가입자 가입내역 확인서 1부
제출 서류 (우대 요건)	※ 사회적 배려자 증빙서류 1부(해당자만) □ 취업보호지원대상 : 독립유공자, 국가유공자, 5.18민주화유공자, 특수임무유공자와 관련 대상자 등 □ 취업취약계층 : 기초생활수급자, 장애인, 차상위계층, 한부모가정, 다문화가정, 북한이탈주민 등

[서식2]

「청년 창업자 임차료 지원 사업」 참여 서약서

신청자	성명		생년월일
	연락처		이메일
	주 소
사업장	상호명		사업자등록번호
	소재지
□ 본인은 가평군에서 시행하는 「청년 창업자 임차료 지원 사업」 참여 신청서를 제출함에 있어, 다음과 같은 기본 이행사항을 준수할 것을 서약하며, 이를 위반할 경우 지원 사업 중지 또는 지원금 환수 등 모든 조치에 대하여 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다. 1. 제출 서류 및 신청 내용에 허위 사실이 있는 경우, 또는 부정한 방법으로 신청한 경우 2. 임차료 지원 기간 중 다음의 사유가 발생한 경우 · 타 지역으로 전출 · 정당한 사유 없이 타 업종으로 변경 · 사업장 폐업 3. 기타 위법사항이 적발될 경우 등 2026년 월 일 신청인(대표자) (인) 가평군수 귀하

[서식3-1]

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집 · 이용에 관한 사항

청년 창업자 임차료 지원 사업 참여 신청과 관련하여 귀하의 개인정보를 수집 · 이용하기 위하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집 · 이용 목적 : 청년 창업자 임차료 지원 사업 참여자 선정 심사, 고용등록 여부, 계약 체결, 중앙부처 · 지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집 · 이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유 ․ 이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 전화번호, 사업자등록번호, 사업장 주소	동의일로부터 5년
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 5년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

청년 창업자 임차료 지원 사업 참여 신청과 관련하여 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 ｢개인정보보호법｣ 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원,

건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 · 제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금         가입 정보, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 청년 창업자 임차료 지원 사업 참여자 선정 및 창업 지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

청년 창업자 임차료 지원 사업 참여 신청과 관련하여 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 ｢개인정보보호법｣ 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집 · 이용 목적 : 청년 창업자 임차료 지원 사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집 · 이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우), 사업자등록번호

□ 고유식별정보의 보유 ∙ 이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년,

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집 ∙ 이용 ∙ 제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본 인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	배우자	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2026년    월      일

가평군수 귀하

[서식3-2]

개인정보 수집·이용 / 제공 동의서

가평군 청년정책 사업 홍보와 관련하여 개인정보를 수집·이용이 필요하여 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제24조에 따라 신청인의 개인정보 동의를 구합니다.

▣ 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

[개인정보를 제공받는 자]

‣ 가평군청 청년 담당 부서(청년팀)

[개인정보의 수집· 이용 목적]

‣ 가평군 청년정책 사업 신청 자격 검토, 교육 및 지원 사업 운영 등 활용

‣ 가평군 청년정책 사업 안내 및 자료발송 등 사업홍보

[수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목]

‣ 기본정보: 신청자 정보(성명, 생년월일, 소속/지위, 휴대폰번호, 전화번호, 팩스 , e-mail)

[개인정보의 보유 및 이용기간]

‣ 신청일로부터 이용목적 2년

[개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지]

‣ 귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업 홍보 대상에 포함되지 않습니다.

본인은 가평군 청년정책 사업 홍보 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ⍌ 동의하지 않음 ☐

2026년    월    일

성명              (인/서명)

가평군수 귀하