※ 기업당 최대 50백만원 한도

양식 1

참여신청서

신청

프로그램

우선순위

구분

과제명

신청금액

1

20,000천원

2

3

4

기업명

OOOOO

개업연월일

개인 : 개업연월일,

법인 : 회사성립연월일

OO.OO.OO

사업자 구분

개인사업자 / 법인사업자

대표자 유형

단독 / 공동 / 각자대표

사업자등록번호

OOO-OO-OOOOO

법인등록번호

OOOOOO-OOOOOOO

주소

본사

지점/공장

(본사가 지역혁신융복합단지 외에 소재한 경우 필수 기재)

사업의 종류

(업태/종목)

(업태) OOO

(종목) OOOOO

KSIC 코드

OOOOO

주생산품

연구조직

기업부설연구소 / 연구전담부서 / 없음

신청기업

주요현황

(백만원, 명)

연도

2023년

2024년

2025년

매출액(내수+수출)

수출

수출액

주요품목

주요수출국

종업원수

고용현황

(‘25년말 기준)

연구인력

생산인력

기타인력

계

과제책임자

성명

전화

휴대전화

E-mail

실무담당자

성명

전화

휴대전화

E-mail

최근 3년 내

기업지원

참여이력*

지원기관

지원사업

지원내용

지원기간

지원금액(천원)

상기 내용과 같이 해당 사업의 참여기업으로 신청합니다. 아울러, 참여기업 선정 과정에서 지원 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다.

2026년  00월  00일

신청기업	:
대 표 자	:	(인)

(재)충북테크노파크 원장 귀하

* 반드시 기업의 기업지원 참여이력을 하나도 빠짐없이 기재해야 하며, 고의적 누락 등이 발견될 시 지원기업 선정 취소 등 불이익이 발생할 수 있음