2026년 하남시

수출물류비 지원사업 신청 서식

2026. 5

균형발전본부 동부거점센터

[공통서식 제1호] 지원신청서

2026년도 ｢하남시 수출물류비 지원사업｣

지   원   신   청   서

참여기업 정보

기업명

대표자

사업자번호

-       -

전화번호

-       -

홈페이지

종업원수

공장등록

□ 등록      □ 미등록      □ 근린생활시설

주소

본사

(우편번호)

‘25년 매출액

백만원

공장

(우편번호)

‘25년 수출액

달러

업무

담 당 자

성명/직위

/

E-mail

@

전화번호

-       -

핸드폰

-       -

신 청 내 역

선    택

구    분

발송비용 (세금 제외 총액)

□

국내 운송비

원

□

국제 운송비

원

합    계

원

제출 서류

- 지원신청서 [공통서식 제1호]

- 개인정보의 수집·이용에 관한 동의서 [공통서식 제2호]

- 청렴서약서 [공통서식 제3호]

- 지원성과 및 사업 만족도 설문서 [공통서식 제4호]

- 사업자등록증명원

- 공장등록증명서 또는 건축물대장 (공장이 하남시 소재인 경우)

- 중소기업확인서

- 지방세 납세증명서

- 2025년 표준재무제표증명원 또는 2025년 부가가치세 과세표준증명원

- 2025년 수출실적증명서

- (운송비 지급 확인 서류) 전자세금계산서, 인보이스, 이체확인증

- (수출 확인 서류) 수출신고필증, 선화증권 또는 항공화물운송장

- 계좌 사본

☞ 모든 사본 서류는 원본대조필 날인 또는 사실확인서 [개별서식 제2호] 제출

해당 시

제출

- (샘플 배송비) 샘플 요청 증빙자료

- (샘플 배송비) 현지 바이어 반응테스트 결과 보고서 [개별서식 제1호]

(선정평가) 평가 항목에 해당하는 증빙서류

□

중복지원 또는 제출 서류 등에 허위가 있을 경우 선정 취소 및 제재 등의 조치에 동의합니다.

상기와 같이 ｢하남시 수출물류비 지원사업｣에 참여하고자 신청합니다.

2026년       월      일

대 표 자 :                  (인)

(재)경기도경제과학진흥원 원장 귀하

[공통서식 제2호] 개인정보의 수집·이용에 관한 동의서

2026년도 ｢하남시 수출물류비 지원사업｣

개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 동의서

□ 수집‧이용목적 : 경기도경제과학진흥원은 '하남시 수출물류비 지원사업' 운영‧관리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집․관리하고 있습니다.

□ 수집항목 : 이름, 전화번호, 이메일, 휴대폰번호, 소속, 소속직위

□ 이용범위 : 행정 목적 달성에 필요한 최소한의 범위로 합니다.

□ 보유 및 이용 기간 : 수집한 개인정보는 당해연도 '하남시 수출물류비 지원사업' 종료 후 5년간 보유 및 이용합니다.

※ 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 원활한 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.

□ 개인정보 처리 위탁 : 우리 진흥원에서는 행정목적 실현을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위탁하여 처리할 수 있으며, 이때에는 개인정보와 관련된 내용을 당해 업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁받은 업무의 수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 활용할 수 있으며, 개인정보 활용 시는 고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있습니다.

개인정보 수집‧이용에 동의합니까?   □ 동의함     □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 : 지원사업 관련 사항에 대한 의견수렴 및 검토(정책 수립, 집행, 결과 확인, 만족도 조사, 평가, 감사 등)가 필요한 경우에 한하여 진흥원의 다른 부서, 경기도 및 진흥원의 사업을 수행하는 업체 등에게 개인정보를 제공하여 활용할 수 있습니다.

※ 개인정보 제3자 제공을 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 원활한 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니까?   □ 동의함     □ 동의하지 않음

2026년      월       일

참여기업 대표자 성  명  :                  (서명 또는 인)

참여기업 담당자 성  명  :                  (서명 또는 인)

(재)경기도경제과학진흥원 원장 귀하

[공통서식 제3호] 청렴서약서

2026년도 ｢하남시 수출물류비 지원사업｣

청    렴    서    약    서

당사는 2026년도 ｢하남시 수출물류비 지원사업｣과 관련하여 사업 수행의 공정성을 기하고, 다음의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 당사는 납품업체 등과 담합하여 가격을 임의로 조정하거나 계약서를 허위로 작성하는 등 일체의 불공정한 행위를 하지 않겠습니다.

2. 당사는 어떠한 명목으로도 본 사업의 이해관계자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 받지도 않겠습니다.

3. 당사는 타 기관에서 시행하는 유사사업과 중복하여 지원을 받지 않겠습니다.

4. 당사는 관련 법령과 제 규정 등을 철저히 준수하여 사업을 진행하겠습니다.

위의 청렴서약은 상호 신뢰를 바탕으로 한 약속으로써 반드시 지킬 것이며, 이를 위반한 경우에는 (재)경기도경제과학진흥원의 협약 해지, 사업비 환수 등 어떠한 불이익 처분이 있더라도 손해배상을 청구하거나 민ㆍ형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2026년       월      일

참여기업명 :		(인)
대 표 자 :		(인)
담 당 자 :		(인)

(재)경기도경제과학진흥원 원장 귀하

[공통서식 제4호] 지원성과 및 사업 만족도 설문서

2026년도 ｢하남시 수출물류비 지원사업｣

지원성과 및 사업 만족도 설문서

참여기업명

대표자

담  당  자

(부서)               (직위)              (성명)

■ 본 사업을 통한 지원성과

구   분

2025년 (A)

2026년 (B)

증감 (B-A)

매 출 액

(내수+수출)

백만원

(예상치)백만원

백만원

내      수

백만원

(예상치)백만원

백만원

수      출

천달러

(예상치)천달러

천달러

종 업 원 수

명

(예상치)명

명

■ 지원효과성(만족도)

1. 귀사는 본 지원사업을 통해 얼마나 만족하셨습니까?

① 매우만족   ② 만족       ③ 보통    ④ 불만족    ⑤ 아주 불만족

2. 본 지원사업을 통해 해외시장 개척에 얼마나 도움이 되었습니까?

① 매우도움   ② 도움       ③ 보통    ④ 부족      ⑤ 매우 부족

3. 귀사가 본 사업을 접한 지원정보습득 방법은 무엇입니까?

① 이메일     ② 홈페이지   ③ 팩스    ④ 직접전화  ⑤ 기타(방문 등)

4. 지원절차 및 방법 등 지원과정에 대한 편리성?

① 매우편리   ② 편리       ③ 보통    ④ 다소불편   ⑤ 아주 불편

5. 타 지원사업내용과의 충실성 및 차별성이 있다고 생각하십니까?

① 매우그렇다  ② 그렇다    ③ 보통    ④ 아니다    ⑤ 아주 아니다.

■ 他 기업 추천 및 再 이용 의사가 있으십니까?

① 매우그렇다  ② 그렇다    ③ 보통    ④ 아니다    ⑤ 아주 아니다.

■ 경기도경제과학진흥원에 대한 인식 및 직원 친절도는?

① 매우긍정적  ② 긍정적    ③ 보통    ④ 부정적    ⑤ 아주 부정적

■ 지원사업 운영에 대한 개선사항이나 아이디어를 제안해주시기 바랍니다.

-설문에 응해 주셔서 대단히 감사합니다.-

본 설문은 향후 보다 나은 지원서비스를 위해 지원사업 이용기업의 의견을 듣고자 하오니 성의껏 답해 주시기 바랍니다. 설문 조사된 내용은 지원사업 개선을 위한 자료 이외의 다른 목적으로는 활용하지 않을 것을 약속드립니다.

[공통서식 제5호] 선정 평가표

기 업 명
구분		평가항목		평가기준				평점
기본 현황		본사 및 공장 소재지 (10)		모두 관내 소재 (10)
				본사 또는 공장 중 1곳 소재 (5)
		전년도 수출액 (70)		10만불 미만 (70)
				10만불 이상~50만불 미만 (65)
				50만불 이상~100만불 미만 (60)
				100만불 이상 (55)
수출 경쟁력		해외규격인증 (8)		해외규격인증 보유 (8) 4점/건 ※ 수출 품목에 해당하는 인증 및 [붙임1]의 해외규격 인정범위에 한함
		수출 준비도 (12)		외국어 홈페이지 구축 (6)
				외국어 홍보자료 보유 (6) ※ 국문 제외 언어 무관
가점	(5)	▲경기도 유망중소기업, ▲하남시 일자리창출 우수기업, ▲이노(메인)비즈 인증기업, ▲벤처기업, ▲경기가족친화 일하기 좋은기업, ▲장애인기업, ▲여성기업 ▲사회적기업 ▲경기도일자리우수기업 (1점/건) ※ 공고일 기준 유효기간 내 인증서에 한함. 증빙서류 미제출 시 인정 불가
	(20)	▲2026.1.1. 이후 중동지역 수출물류비 신청 기업(1건 이상) ※ 중동지역 : 이란, 바레인, 쿠웨이트, 이집트, 레바논, 오만, 이라크, 사우디아라비아, 아랍에미리트, 카타르, 이스라엘, 요르단, 예멘, 시리아
합 계
평가일자 :					평가자 :		(서명)

2026년도 ｢하남시 수출물류비 지원사업｣

선    정    평    가    표

[개별서식 제1호] 샘플 배송비 신청 관련 양식

현지 바이어 반응테스트 결과보고서

□ 참여기업명 :

□ 제  품  명 : (예시) 사리곰탕컵면(61g) / 상세명기

구분	내용
총평	ㅇ 샘플에 대한 반응 종합
가격경쟁력	ㅇ 현지 예상 판매가격 ㅇ 현지 경쟁 제품의 판매가격
품질	ㅇ 제품 맛에 대한 현지 소비자, 유통업체반응 등 ㅇ 현지에서의 품질 등급 등
디자인 (포장 등)	ㅇ 포장디자인, 라벨링 등 ㅇ 포장단량 등에 대한 반응
기타	ㅇ 기타
제품사진	<취급제품>	<경쟁사제품>

[개별서식 제2호] 제출 서류 사본 사실확인서

2026년도 ｢하남시 수출물류비 지원사업｣

사    실    확    인    서

당사는 2026년도 ｢하남시 수출물류비 지원사업｣과 관련하여 제출한 서류에 허위가 없음을 확인합니다.

허위가 있는 경우에는 (재)경기도경제과학진흥원의 사업비 환수 등 어떠한 불이익 처분이 있더라도 손해배상을 청구하거나 민ㆍ형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2026년       월       일

참여기업명 :		(인)
대 표 자 :		(인)
담 당 자 :		(인)

(재)경기도경제과학진흥원 원장 귀하