2025년 김장나눔 신청서

성     명

생 년 월 일

성     별

□ 남      □ 여

장 애 유 형

연  락 처

주      소

전달방법

□ 가정배달     □ 센터방문 수령(오후3~4시)    □ 기타(     )

신청방법

- 팩스(062-433-7783)/  이메일(obang1203@hanmail.net)/ 센터방문

- 문의전화 062-433-7782

※김장나눔 신청은 실로암사람들 회원(2025년 회원회비 납부자) 및 오방센터 이용인에 한함.

◎ 제출서류

- 신청서 1부

	장애인이 행복하게 사는 세상 오방장애인자립생활센터

상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다를 경우 이용에 제한이 따를 수 있사오니 주의하시기 바랍니다.

2025년      월      일

성  명 :             (인)

【 개인정보 수집․ 이용 동의서 】

No.

개인정보의 수집 및 이용목적	장애인 자립생활 지원사업
개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 장애유형 및 상태, 제공 받는 서비스 내용
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용 동의 • 민감 정보 수집 및 이용 동의 • 개인정보 제3자 제공에 동의 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

2025년       월       일

성  명 :             (인)