<붙임 1>

사회복지법인 밀알복지재단 장애아동 유모차 지원사업 “산책” 신청서
1. 신청자 기본정보
신청자명		생년월일				성별/연령	성별 / 나이(만나이X)
주소	등본 기준 주소					연락처(1)	보호자 연락처(관계)
	(배송지가 다를 경우) 배송지 주소					연락처(2)
장애유형 신체조건 ※신청일기준	진단명	발생시기			신장			체중
					cm			kg
장애중증도 해당사항에 체크	기능적 가동성	혼자 앉기/이동 불가			제한적 이동 가능			독립 보행 가능
	자세 유지 능력	체간 조절 전혀 안됨			부분 지지 시 가능			완전 조절 가능
사용중인 의료기기 중복체크 가능	가정용 석션기(흡인기)		비위관(Gavage tube 또는 Levin tube) 영양
	가정용 산소 사용		위루관(PEG tube) 영양					기관절개관
	가정 정맥 영양 (Home TPN)		가정용 인공호흡기					장루주머니
	기타: ____________________
가정상황	가구 내 장애인 2인 이상 한부모가구 조손가정
경제상황	기초생활수급 차상위계층 해당없음
후기제출 가능여부 중복체크 가능	사진 스토리 후기 제출 가능 수기 후기 제출 가능 영상 스토리 후기 제출 가능 SNS, 까페 후기 업로드 가능
행사참여 가능여부	2026년 9월 중 유모차를 지원받은 가정을 대상으로 유모차 전달식 및 가족 참여형 유모차 산책 행사가 서울 지역에서 진행될 예정입니다. 참석 가능 여부를 선택해 주십시오. ※ 행사 일정 및 장소는 추후 변경될 수 있습니다. 참여 가능 참여 어려움

2. 지원 요청내용
지원 필요성	유모차 신청 사유
	의료적 상황
	가정 상황
예상 되는 긍정적 변화

※ 위 내용은 자유롭게 수정 가능한 예시입니다. 칸의 크기에 따라 내용을 줄이거나 늘리셔도 무방하며, 무엇보다 '왜 이 아이에게 지금 특수 유모차가 꼭 필요한지'가 잘 드러나도록 작성해주시면 됩니다.

3. 지원대상자 사진

※원본파일은 이메일로 별도 전송 요망.	※원본파일은 이메일로 별도 전송 요망.
대상자 사진 1부 ※ 가능하면 사용 중인 유모차에 탑승한 상태의 사진 제출	사용 중인 의료기기 사진 1부

4. 신청서류(구글폼 또는 이메일 제출)

- 밀알복지재단 지원사업 신청서 및 정보제공동의서 1부

- 증빙서류

① 주민등록등본 1부

② 의료증명서류 1부(장애인 증명서, 의료진단서, 의사소견서 중 택 1)

- (해당시) 제출서류

① 소득증명서류 1부(수급자증명서, 차상위계층증명서 중 택 1)

② 세대 구성원 장애 증빙서류 1부(② 의료증명서류)

▣ 신청방법 (택 1)

① 구글폼 접수: https://forms.gle/5v7M392iABX8wNf88

② 이메일 접수: miral9135@miral.org

※제목에 “유모차 지원사업 신청_(대상자명)”이라고 게재

※사업안내문: https://delirious-pen-f61.notion.site/364a9f9fa70780e896c1f95af096408e

5. 유의사항

① 제출 서류는 반드시 최근 3개월 이내 발급본으로 제출해야 합니다.

② 신청 내용이 허위로 확인되거나 필수 서류가 누락될 경우 선정이 취소될 수 있습니다.

③ 최종 선정 이후에도 허위 사실 또는 부적격 사유가 확인될 경우 지원이 철회될 수 있습니다.

<붙임 2>

1. 협조 및 유의사항 (필수)

가. 체격 기준: 신장 115cm, 체중 25kg 이하(의료기기 포함 최대 40kg) 아동만 신청 가능

나. 서류 제출: 신체 치수와 의료기기 확인을 위한 증빙서류 일체 필수 제출

다. 양도/판매 금지: 수령 후 타인에게 양도·판매 불가 (위반 시 지원 취소 및 기기 회수)

라. 사용 후 나눔: 성장 등으로 사용이 어려워질 경우, 다른 환아 가정에 무상 양도 원칙

정보제공 동의서

2. 개인정보 수집, 이용에 대한 동의 (필수)

밀알복지재단은 사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집하고 이용하고 있습니다.

개인정보는 본 사업의 대상자 선정을 위한 서류심사 및 현장심사에 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다.

가. 목적: 밀알복지재단 지원사업 대상자 심사, 서비스 제공, 사례 관리, 후원처 보고

나. 항목: 인적사항(성명, 연락처 등), 세부정보(경제상황, 의료정보, 사진 등)

다. 보유기간: 심사 및 지원 완료 후 5년

3. 사례활용에 대한 동의 (필수)

본 사업은 후원 기업의 기부금을 통해 진행되며, 지원의 투명성을 입증하기 위한 결과 사진 및 후기 제출은 대상자 선정 및 배분을 위한 필수 이행 조건입니다. 또한, 공식 행사 참여 시 현장 기록을 위한 촬영 및 초상권 활용이 수반됨을 안내드리오니 아래 내용을 확인하여 주시기 바랍니다.

가. 목적: 기부금 집행의 투명성 입증 및 사회공헌 사례 활용

나. 내용: 지원 전/후 사진 및 후기 제출, 공식 행사 참여 시 사진·영상 촬영 및 초상권 활용

※ 동의를 거부하거나 사진·후기를 제출하지 않을 경우, 선정 대상에서 제외될 수 있습니다.

※ 촬영물은 후원 기업 보고 및 사업 운영 근거 자료로 사용됩니다.

본인은 밀알복지재단 지원사업 개인정보 수집에 동의합니다.

동의   동의하지 않음

년        월       일

정보공개자:                    (본인 또는 보호자) (인/서명)