공직선거 종사자 위촉 부동의서

공무원	소 속		직 급
	성 명		생년월일
본인은 ｢공직선거법｣ 제146조의2, 제147조, 제148조, 제174조 및 선거관리위원회법 제15조 16항, 선거관리위원회법 시행규칙 제15조에 따른 투표관리관, 사전투표관리관, 투표사무원, 사전투표사무원, 개표사무원, 읍면동선거관리위원회 간사․서기에 위촉되는 것에 동의하지 않습니다. 20 년 월 일 신청인 성명 ( 인 ) ※ (인)은 자필 서명으로 한다.
선거관리위원회 위원장 귀하