자의 성과 본의 변경허가 심판청구서

인지액 5,000원

× 사건본인 수

청 구 인   성    명  :                    (☎ :                  )

주민등록번호 :

주        소 :

송 달  장 소 :

사건본인   성    명  :

주민등록번호 :

주        소 :

등 록 기준지 :

사건본인   성    명  :

주민등록번호 :

주        소 :

등 록 기준지 :

청  구  취  지

사건본인의 성을 “    (한자 :     )”으로, 본을 “    (한자 :      )”로 변경할 것을 허가한다.  라는 심판을 구함

청  구  원  인

1. 사건본인의 가족관계 등 (해당 □안에 √ 표시, 내용 추가)

가. 사건본인은 (친부          )과(와) (친모          )사이에 출생한 자입니다.

□ 친부의 주소는 (                                                  )입니다.

나. □ (친부         )과(와) (친모 청구인           )는(은)

( 20   .   .   . ) 이혼하였습니다.

□ (              )는(은) (        년   월   일) 사망하였습니다.

□ (              )는(은) (        년   월   일) 사건본인을 입양하였습니다.

2. 성과 본의 변경을 청구하는 이유 (해당 □안에 √ 표시, 내용 추가)

사건본인이 현재의 성과 본으로 인하여 학교나 사회생활 등에서 많은 어려움을 겪고 있으므로 사건본인의 복리를 위하여 다음과 같이 청구합니다.

□ (친모 청구인            )과(와) (20   .   .   . ) 혼인하여 사건본인의 계부가 된 (             )의 “성”과 “본”으로 바꾸고 싶습니다.

□ 어머니의  “성”과 “본”으로 바꾸고 싶습니다.

□ 양부의 “성”과 “본”으로 바꾸고 싶습니다.

□ 위 각 경우에 해당하지 않는 경우의 이유(별지에 서술식으로 기재)

첨  부  서  류

1. 청구인의 진술서, 가족관계증명서(상세), 혼인관계증명서, 주민등록표등(초)본     각 1통

1. 사건본인의 범죄경력·수사경력조회 회보서(성년자인 경우)                        1통

1. 사건본인이 초등학교 4학년 이상일 경우 사건본인의 진술서                        1통

1. 자녀(사건본인)의 기본증명서(상세), 가족관계증명서(상세), 주민등록표등(초)본       각 1통

(청구인과 사건본인의 주소지가 같은 경우에는 1통만 제출하면 됩니다)

1. 동의서 및 인감증명서(친부, 계부)                                           각 1통

1. 입양관계증명서(사건본인이 입양된 경우)                                                    1통

※ 친부가 사망한 경우 - 제적등본(2007. 12. 31. 까지 사망신고한 경우) 또는 폐쇄가족관계등록부에 따른     기본증명서(상세), 가족관계증명서(상세) 각 1통

20   .     .     .

청구인 :                 (서명 또는 날인)

서울○○법원  귀중

☞ 유의사항

1. 관할법원은 사건본인의 주소지 가정법원입니다.

2. 청구서에는 사건본인 각 5,000원의 수입인지를 붙여야 합니다.

3. 송달료는  송달료취급은행에 납부하고 납부서를 첨부하여야 합니다.

4. ☎ 란에는 연락 가능한 휴대전화번호(전화번호)를 기재하시기 바랍니다.

5. 사건본인의 친부에게 의견청취서를 보내어 의견을 들을 필요가 있을 수 있으므로 신속한 심리를 위하여, 사건본인의 친부의 주소를 알고 있는 경우에 기재하되, 기재하지 아니한 경우 주소를 밝히라는 법원의 보정명령을 받을 수 있습니다.

6.‘성’과 ‘본’이 변경된다고 하여, 계부와의 사이에 친족관계가 생기거나 종전 부모와의 친족관계가 소멸되는 것은 아니며 가족관계등록부에는 여전히 친부가 부로 기재됩니다. 또한 친권자가 변경되는 것도 아닙니다.

진  술  서

1. 청구인과 사건본인의 가족관계 등

가. 기본 사항

구분	연월일	참고 사항
(친부 )과(와) 혼인 신고일	년 월 일	동거 시작일 년 월 일
사건본인 (1. , 2. )출생일자	년 월 일 년 월 일
(친부 )과(와) 이혼 신고일	년 월 일	□ 협의이혼, □ 재판상 이혼
(계부 )과(와) 재혼 신고일	년 월 일	동거 시작일 20 년 월 일

나. 사건본인의 친권자, 양육자 등 관계

구분	내용
(1) 사건본인의 나이, 학교 등	만 세 초,중,고등학교 학년 재학 중
(2) 이혼시 지정된 친권자	□ 사건본인의 아버지, □ 사건본인의 어머니
(3) 이혼시 지정된 양육자	□ 사건본인의 아버지, □ 사건본인의 어머니
(4) 현재의 실제 양육자와 양육기간	□ 사건본인의 아버지, □ 사건본인의 어머니 양육기간 : 약 년 개월(20 년 월 일 → 현재)
(5) 양육비용을 부담하고 있는 사람	사건본인의 어머니, 의붓아버지
(6) 친아버지가 사건본인 또는 사건본인의 어머니에게 양육비를 지급하고 있는지 여부	□ 양육비를 지급하고 있음 □ 양육비를 지급하고 있지 아니함
	※ 양육비를 지급하고 있는 경우 그 액수 월 평균 약 원
(7) 사건본인이 친아버지와 면접교섭하는지(정기적 또는 부정기적으로 만나는지) 여부	□ 면접교섭함, □ 면접교섭하지 아니함
	면접교섭의 내용 ( 면접교섭하는 경우에만 기재) □ 1년에 1 ~ 3회 □ 매월 약 1회, □ 매월 약 2회 이상 □ 기타 ( )

2. 사건본인이 현재의 성과 본으로 인하여 사회생활 등에서 어려움을 겪고 있는 구체적 사례

3. 사건본인의 성과 본의 변경이 필요한 이유(□안에 √ 표시, 내용 기재)

□ 의붓아버지(계부)의 성과 본으로 변경하려는 경우

(1) 의붓아버지가 사건본인을 양육하고 있는지 : □ 양육하고 있음, □ 양육하고 있지 아니함

(2) 의붓아버지가 사건본인을 실제 양육한 기간

약   년   개월 (20   년   월 무렵부터 → 현재까지)

(3) 성과 본의 변경이 사건본인의 행복과 이익을 위하여 필요한 이유

□ 어머니의 성과 본으로 변경하려는 경우

(1) 어머니가 이혼 후 사건본인을 실제 양육한 기간

약    년   개월 (      년   월  무렵부터 →       년   월  무렵까지)

(2) 성과 본의 변경이 사건본인의 행복과 이익을 위하여 필요한 이유

□ 양부 또는 양모의 성과 본으로 변경하려는 경우

(1) 사건본인을 양육하고 있는지 : □ 양육하고 있음, □ 양육하고 있지 아니함

(2) 양부 또는 양모가 사건본인을 실제 양육한 기간

약    년   개월 (      년   월  무렵부터 →       년   월  무렵까지)

(3) 성과 본의 변경이 사건본인의 행복과 이익을 위하여 필요한 이유

4. 그 밖에 법원에 진술하고 싶은 사정

20   .     .     .

진술자 :                   (서명 또는 날인)

서울○○법원  귀중

(친부, 계부, 조부모용)

동  의  서

사건번호 20    느단

사건본인

성        명  :

주민등록번호  :

등록 기준지   :

주       소   :

동의자는 위 사건본인의  ( 관계:         )로서 사건본인의 성과 본을

(            )의 성과 본으로 변경하는데 동의하며, 이에 대하여 차후 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

20    .    .    .

동의자     성        명 :                  (서명 또는 날인)

주민등록번호 :

※ 유의사항 :

․ 친부(계부)의 인감도장을 날인하고 인감증명서를 첨부하거나, 자필로 서명하고

본인서명사실확인서를 첨부하세요.

․ 친부(계부)가 동의하여야 하며, 친부 사망시 조부모가 동의하여야 합니다.

진  술  서

사건번호

사건본인  성명 :

진술내용

1. 성과 본의 변경을 희망하는지 여부 :

1. 희망한다면 그 이유가 무엇인지 :

1. 현재의 성과 본으로 인하여 불편하거나 곤란하였던 사례

20    .    .    .

진술자 사건본인  :                   (서명 또는 날인)

※  유의사항

․ 진술자가 자필로 작성하시고, 인감도장을 날인하고 인감증명서를 첨부하세요.

의  견  서

사건번호

사건본인

성        명  :

주민등록번호  :

20    .    .    .

작성자     성        명 :                  (서명 또는 날인)

주민등록번호 :