동  의  서

사건번호 20    느단

사건본인

성        명  :

주민등록번호  :

등록 기준지   :

주       소   :

동의자는 위 사건본인의  ( 관계:  모  )로서 사건본인의 성과 본을( 본인 : 친모성명 )의 성과 본으로 변경하는데 동의하며, 이에 대하여 차후 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

20    .    .    .

동의자     성        명 :	(서명 또는 날인)

주민등록번호 :