의안 보고서

-급성 인후통 환자에 은교산을 사용한 case-

학 과 :	한의학과
과 목 :	병리학
담당교수 :	지규용 교수님
학 번:	20235507
이 름:	박진호

환자 정보

30대 남성, 키 185cm 몸무게 88kg. 건장한 체격.

寒보다는 熱的인 단서가 많이 보이는 태음인이다. 평소에 鼻, 咽喉 및 호흡기계가 약해 관련 병증을 자주 앓는다. 알레르기성 비염 때문에 간혹 호흡이 불편할 때가 있으며 말을 많이 하면 목이 쉽게 상한다.

2. 주소증

1) 대학교 MT에 참여해 추운 바닥에서 잠을 자고 난 뒤 열이 38도까지 오르고 움직이기 힘들 정도로 전신에 심한 몸살이 났다. 열이 너무 심해 앞이 제대로 안 보이고 심한 두통이 발생했다.

즉시 행사 장소에 준비되어 있던 해열제(아세트아미노펜으로 1g)를 복용했다. 집에 도착해서 4시간 동안 잠을 자고 일어나니 땀이 약간 나 있었다. 정상적인 생활은 불가능한 상태여서 다시 해열제(아세트아미노펜으로 500mg)를 복용하고 6시간 정도 잠을 자고 일어나니 열이 내려가고 몸살이 없어졌다. 그러나 인후통이 극심해져서 목소리가 잘 나오지 않고 침을 삼킬 때도 아프게 되었다. 인후통이 이틀 동안 지속되자 한약 사용을 결정했다.

인후부가 붓고 아파 물을 포함한 음식물을 먹는 것이 불편하고 목소리를 낼 수 없어 일상생활에 불편함이 심하다.

3. 望診

1) 얼굴

얼굴색은 백색으로 양쪽 볼에 약간 홍조를 띄고 있다. 얼굴은 길고 코도 긴 형상을 하고 있으며 눈은 가로로 길고 눈꼬리가 아래로 쳐진 모습을 하고 있다. 입술이 얇고 얼굴에 비해 입이 크지 않다.

2) 체형

키는 185cm로 크고 몸무게는 88kg으로 건장한 체형이다. 상하체가 모두 발달했고 복부, 둔부와 허벅지 부위가 특히 발달했다. 근육이 많고 살이 단단하지만 일부 살이 연약한 부분도 많다.

3) 설

윤기가 있는 담홍설이며 설체가 작지만 두껍고 뾰족한 모양이다. 태는 거의 없고 약간의 황색을 띈 백태이다. 담홍설이지만 입술의 색깔보다는 혀의 색이 붉은 색에 가깝다. 설첨이 약간 붉고 설변에 치흔과 설하정맥노장이 관찰되었다. 설체의 중앙 부분에는 얕은 열문이 한 줄 있다.

4) 성격

대학교 동아리의 대표를 맡았었고 학교를 졸업한 뒤 부산 경남 지역 동아리에서 중요한 직책을 맡은 적이 있다. 서로 다른 동아리가 연합하여 하나의 결과물을 만드는 것을 좋아해 규모가 큰 프로젝트를 시행하길 원한다. 괜찮다는 말을 달고 살지만 본인이 원하는 것은 이루기 위해 상대방을 설득하는 수고를 한다. 어떤 일을 진행할 때 완벽하게 정리되지 않으면 그 다음 단계로 나아가지 않는다. 말을 많이 하는 것을 좋아하고 노래를 부르는 것을 좋아하는 성격이다. 웃음과 울음이 많다.

얼굴, 전신 형태와 성격을 종합하여 보았을 때 태음인으로 보아야 하겠다.

4. 問診

1) 한열

평생 더위를 타면서 살아왔다. 여름에는 땀이 줄줄 흘러 여벌 옷을 준비해야 하고 휴대용 선풍기가 없이는 살 수 없다. 여름철 실외에서 오래 걷는 것을 싫어하고 에어컨이 작동되는 실내를 좋아한다. 겨울에도 긴팔 옷 하나만 입고 생활하는 경우가 많다. 겨울에는 잠을 잘 때 얇은 이불만 덮고 잔다.

2) 음수

큰 물통을 들고 다니면서 물을 자주 마신다. 하루에 1리터 이상 마시고 2리터를 마신 적도 있다. 평균적으로 1.5리터 정도 마신다. 아무것도 첨가되지 않은 물을 제일 많이 마시지만 커피도 좋아해 하루에 1잔 이상 마신다. 그 외에도 주스나 액상과당이 첨가되어 있는 음료수도 많이 마신다. 물이나 음료수를 마실 때에는 차가운 온도로 마시는 것을 즐기고 한 번에 많은 양을 섭취한다.

3) 음식소화

식욕은 항상 좋아 허기짐을 느끼는 경우가 많다. 식욕이 좋은 만큼 과식을 하는 경우가 많은데 급하게 먹지 않고 소화불량으로 시달린 적은 손에 꼽는다.

4) 대변

대변은 하루에 1~2회 정도 본다. 대변에 대해서는 특별한 점은 없으며 몸 상태가 좋지 않을 경우 무른 변을 보거나 열감이 있는 설사를 하는 경우가 있다.

5) 소변

물을 많이 마셔서 소변을 자주 본다. 하루에 7~8회, 혹은 그 이상 소변을 보는 경우가 있다. 소변량이 많고 소변색은 밝은 노란색이거나 가끔 백색이며 잔뇨감이 있는 경우는 거의 없다. 컨디션이 좋지 않을 때 오래 앉아 일하면 요도에 작렬하는 통증과 함께 잔뇨감이 생긴다. 야간에 소변을 보기 위해서 잠을 깨지는 않는다. 주소증이 생겼을 당시 소변이 평상시보다 누런색으로(황적색 소변) 바뀌었다.

6) 수분

평소에 몸이 잘 붓는다. 말을 많이 하는 편이고 교회 찬양단으로 활동하는데 목이 건조해서 쉽게 붓고 아프다. 특히 야식으로 자극적인 음식을 먹으면 다음 날에 많이 붓는다. 땀을 내면 붓기가 금방 내려간다.

7) 땀

땀이 많은 편이다. 끈적거리지 않고 맑게 흐르는 형태로 여름철에 특히 많이 나오며 땀을 내고 난 다음에는 개운해진다. 하지만 여름철에 더운 곳에 오래 있어서 땀이 많이 나올 때는 도리어 기운이 쭉 빠진다.

8) 감기

평소에 감기에 걸리면 꼼짝없이 쉬어야 할 정도로 몸살이 심하고 인후통이 생긴다. 오한은 초반에만 반짝 있다가 금방 사라진다.

9) 컨디션

수면의 질이 좋지 못해 피곤한 경우가 많다. 그러나 머리가 몽롱하거나 어지러운 증상은 거의 나타나지 않는다.

10) 수면

평일 수면 시간은 4~5시간으로 어떤 기준으로 보아도 수면 부족 상태이다. 이로 인해 2~3시간 동안 낮잠을 자는 경우가 많다. 수면에서는 2~3시간 동안 잠을 잔다. 수면 시간은 4~5시간 정도이지만 수면의 질은 좋다. 중간에 잠에서 깨거나 잠에 잘 들지 못하는 편은 아니며 눕기만 하면 곧 곯아떨어진다.

11) 흉부

평상 시에 가슴 두근거림을 호소한다. 업무량이 많을 때는 가슴이 답답한 증상이 생길 때가 있다. 그 정도는 심하지 않다.

12) 다빈도증상

계절성 알레르기 비염으로 불편함을 겪는다. 간혹 호흡하기 불편할 때가 있으며 말을 많이 하면 목이 쉽게 상하고 목소리가 잘 안 나온다.

13) 성격

대학교 동아리의 대표를 맡았었고 학교를 졸업한 뒤 부산 경남 지역 동아리에서 중요한 직책을 맡은 적이 있다. 괜찮다는 말을 달고 살지만 본인이 원하는 것은 이루기 위해 상대방을 설득하는 수고를 한다. 말을 많이 하는 것을 좋아하고 노래를 부르는 것을 좋아하는 성격이다. 웃음과 울음이 많다.

5. 切診

1) 복진

복부의 피부는 윤기가 있는 백색이다. 복벽이 탄탄하며 복직근이 상복부에서부터 하복부까지 긴장되어 있다. 늑골궁에서 흉강 내로 손가락을 집어넣어 흉협고만의 유무를 확인했을 때 우협하에 경미한 통증이 있었지만 특징적인 흉협고만은 없었다. 하복부와 소복 부위에 경결된 부분이 만져졌지만 통증은 없었다.

2) 맥진

전반적으로 체격에 비해서 가는 맥상을 보였다. 우수는 촌관척 세 부위에서 맥이 고르게 나타났다. 좌수는 관부에서 부맥이 나타났지만 촌부와 척부에서는 맥이 거의 나타나지 않았다. 전반적으로 細數한 弦脈의 맥상을 보였다. 안타깝게도 발열이 성했을 당시 환자의 맥에 대해서는 정보를 수집하지 못했다.

3) 설진

윤기가 있는 담홍설이며 설체가 작지만 두껍고 뾰족한 모양이다. 태는 거의 없고 약간의 황색을 띈 백태이다. 전반적으로는 담홍설이지만 설첨이 딸기처럼 붉은 색을 띄고 있다. 설변에 치흔과 설하정맥노장이 관찰되었다. 설체의 중앙 부분에는 얕은 열문이 한 줄 있다.

6. 辨證

환자는 체격이 좋고 熱이 위주인 사람으로 추운 환경에서 잠을 자다가 風寒邪에 感해 發熱, 微惡寒, 身體疼痛, 煩燥 증상이 나타났다. 환자는 陽熱이 많은 사람이라 風寒邪가 체내에서 化熱해 發熱, 煩燥가 두드러졌다. 이후 환자가 해열제를 복용하고 휴식을 취해 火熱이 다소 잠잠해졌지만 평상시 환자의 약점이었던 咽喉部에 局所的으로 남았다.

환자가 호소하는 症을 통해 여러 관점으로 변증할 수 있다.

1) 臟腑辨證

風熱犯肺證

비록 肺氣의 宣發肅降 이상과 관련한 부분이 두드러지지는 않았으나 發熱, 微惡風寒, 咽喉疼痛, 煩躁不安 등의 증상이 나타났기에 風熱犯肺證으로 볼 수 있겠다. 舌尖部가 紅하고 소변색이 황적색으로 바뀐 점도 이에 힘을 실어준다.

【처방】

- 銀翹散, 蓮翹敗毒散, 麻杏甘石湯, 桑菊飮, 荊芥連翹湯, 必用方甘桔湯

<참고 자료> : 한의병리학 교재편찬위원회. 한의병리학.

2) 六經辨證

太陽表實證

風寒表邪가 表實하면서 邪熱이 속에서 鬱滯되며 생기는 太陽表實裏熱證으로 볼 수 있다.

다만 이 경우 인후통이 극심할 때보다는 이틀 전에 발열, 신통, 번조 증상이 극심했을 때의 상태를 나타날 때에 적합하다.

太陽表實裏熱證의 치법도 대청룡탕을 사용해 散風熱淸鬱熱해야 하므로 환자의 현재 상황에는 적합하지 않는다.

<참고 자료> : 한의병리학 교재편찬위원회. 한의병리학.

3)  衛氣營血辨證

風熱犯衛證

冬春 兩季節에 다발하고 風溫外邪가 肺衛로 침범하여 발병한다는 점에서 환자가 병을 얻은 상황에 부합한다. 六經證 중에서는 太陽病經證과 表熱證에 해당하는데 앞에서 太陽表實證으로 볼 수 있었기에 거스르지 않는다. 發熱이 重하고 설진 상으로 舌邊尖紅했다.

치료를 위해 辛凉解表하는 방법이 있으며 이를 위한 처방으로는 『溫病條辨』의 銀翹散과 桑菊飮이 있다.

<참고 자료> : 한의병리학 교재편찬위원회. 한의병리학.

7. 選方

육경변증에서 太陽表實證(太陽表實裏熱證)은 현재 인후통을 주소로 하는 환자를 잘 설명하지는 못하므로 風熱犯肺證과 風熱犯衛證으로 보는게 적합하다. 이러한 관점으로 보면 공통적으로 銀翹散을 사용할 수 있다.

銀翹散을 사용하기로 결정하고 환자에 맞게 가감하는 방식을 채택하였다. COVID-19 팬데믹 이후로 銀翹散을 COVID-19 감염 환자에게 사용하는 등 시중에서 은교산을 사용하는 경우가 늘어났다. 약국에서 흔히 볼 수 있는 은교산과는 차별점을 두고 인후통 치료에 집중하기 위해 가감이 이루어져야 한다고 생각했다.

8. 처방 해설

1) 방제 구성

『溫病條辨』에서는 銀翹散方의 구성에 대해서 아래와 같이 설명하고 있다.

辛凉平劑銀翹散方

連翹（一兩）銀花（一兩）苦桔梗（六錢）薄荷（六錢）竹葉（四錢）

生甘草（五錢）芥穗（四錢）淡豆豉（五錢）牛蒡子（六錢）

2) 효능

辛凉透表 宣肺泄熱 淸熱奚毒.

連翹와 金銀花는 발산하며 淸熱解毒한다.

荊芥와 豆豉는 發汗하는 효과가 약간 있다.

桔梗, 甘草, 牛蒡子로 폐기를 선통하고 咽喉에 맺힌 사기를 푼다.

項腫咽痛者에게는，加馬勃、元參해 사용할 수 있다. 마발에 대해서는 정보가 없어 사용하지 않고 玄蔘을 加해서 사용하기로 했다.

3) 실험적 연구 결과

최신 네트워크 약리학 연구를 통해 밝혀진 銀翹散의 유효 화학성분으로는 크게 ①헤스페레틴(hesperetin) ②에리오딕티올(eriodictyol) ③루테올린(luteolin) ④퀘르세틴(quercetin) ⑤나린제닌(naringenin)이 있다. 실험으로 알려진 銀翹散의 주요한 효능에는 해열작용, 항염작용, 항균 항바이러스 작용, 면역계 작용 등이 있다.

Mouse를 이용한 동물 실험에서는 銀翹散은 면역계의 주요 세포 생존율과 기능을 향상시키는 효과가 있다고 밝혀졌다. 銀翹散을 투여한 생쥐의 비장과 흉선 내 B세포와 T세포의 생존율이 증가했으며 CD4+ T세포의 비율이 높아져 면역계 활성화에 기여했다. 혈청 내에서는 인터페론-γ 생성을 증가시켜 세포성 면역을 담당하는 TH1 세포의 활성을 촉진했다. 또 대식세포가 생성하는 일산화질소가 증가함으로써 세균이나 암세포에 대한 비특이적 면역반응을 강화하는 데 도움을 주었다. 종합하면 은교산은 비장 및 흉선의 면역세포 활성화, 사이토카인 증가 그리고 일산화질소 생성을 통해 면역계에 유익한 효과를 발휘한다는 것을 시사한다.

9. 복용경과

-1일차 : 인후통(VAS 8)이 심해 목소리가 제대로 나오지 않는다.

0일차 : 인후통(VAS 8)으로 인해 침을 삼키기 힘들다.

1일차 : 인후통이 아직 있지만 가장 아팠을 때보다 통증이 30% 정도 감소했다.

└ 초기 인후통 : VAS 8, 복용 후에는 VAS 5~6 정도로 응답했다.

2일차 : 인후의 붓기와 통증이 감소해서 물을 마실 수 있을 정도가 되었다.

3일차 : 인후부의 붓기가 감소해서 음식을 먹을 때를 제외하면 통증이 거의 없어졌다. 그러나 수면 시간이 4시간으로 줄어서 인후가 아프지는 않지만 목이 건조하고 목소리는 제대로 나오지 않게 되었다.

4일차 : 인후부 붓기와 통증은 완전히 사라졌다. 목소리가 어느 정도 회복되었지만 소리가 갈라지는 현상이 여전하다.

5일차 : 복약 중단.

10. 고찰

이번 환자에서 변증 과정에서도 모호한 부분이 있었고 選方한 결과에서도 의문점이 조금 있었다. 太陽表實證(太陽表實裏熱證), 風熱犯肺證과 風熱犯衛證으로 여러 방식을 사용했다는 점에서 의의가 있지만 반대로 명확하게 하나의 證名으로 확정하지는 못했다.

인후통에 대해서 은교산을 선택한 부분은 괜찮았으나 이론적인 부분에만 머물렀다고 생각된다. 환자는 의료인이 원하는 대로 생활하지 않을 때가 있으며 약물에 대한 반응이 개인 별로 다를 수 있음을 고려해야 했다. 환자의 경우는 인후통 때문에 침을 삼키기 어려운 상황이 놓여 있었다. 열이 많이 나고 땀으로 인한 수분 손실이 있는 상태에서 평상시처럼 물을 많이 마시기 힘든 상황이라면 당연히 津液에 문제가 생길텐데 이 부분을 간과했다. 이 점을 고려하지 못해 환자에게서 목소리가 나오지 못하는 상황이 발생했다고 생각한다. 가감하는 과정에서 肺陰을 더 봐줄 수 있는 약재를 썼어야 했다.

또 온병조변에서는 은교산의 사용에 대해 아래와 같은 설명이 있다.

四、太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。

이를 통해서 바라보면 은교산을 사용하는 환자는 계지탕을 사용하는 갈래에서 나왔는데, 六經辨證에서 환자의 상태가 太陽表實證에서 연장된 것이라는 잠정적인 결론이 나왔다면 이는 논리적으로 충돌된다. 이 부분에 대해서는 衛分의 風邪로 營衛 균형이 깨졌기 때문에 이를 조화시킨다는 의미로 계지탕을 사용하거나, 환자의 정기가 조금 상했고 해열제를 먹어 사기도 누그러졌기 때문에 마황탕증보다 정도가 약해졌다는 정도로만 정리가 되었다. 추가적으로 탐구해야 할 필요가 있겠다.

한의학적 논리로 이법방약의 흐름이 잘 이어졌다면 좋았겠지만 인후통에 대해서는 대증치료를 하는 편이 최선이라고 판단했다. 현재 인후통에 대한 임상진료지침을 보아도 인후통에 대한 항생제 치료 이외의 치료는 제시하지 않는다.

변증과 용약이 급하게 이루어졌다는 점에서 아쉬운 부분들이 노출되었지만 기대되는 점도 있다. 비슷한 상황이 다시 발생했을 때 대청룡탕을 사용해 환자의 반응을 살피면서 太陽表實裏熱證이 옳았는지 확인할 수 있다. 이 경우 인후통이 전보다 약한 정도로 오는지 유심히 살펴보아야 하겠다.

[참고문헌]

한의병리학 교재편찬위원회. 한의병리학.

한의방제학 공동교재 편찬위원회. 방제학.

상한론 교재편찬위원회. 상한론정해.

오국통. 溫病條辨.

임진석. 온병학 처방해설집. 대성의학사(2000). 112-115.

Lin H, Wang X, Liu M, Huang M, Shen Z, Feng J, Yang H, Li Z, Gao J, Ye X. Exploring the treatment of COVID-19 with Yinqiao powder based on network pharmacology. Phytother Res. 2021 May.

Kim HY, Jeong KM, Kim SH, Choi YJ, Kang HG, Jung H, Min K, Kim HM, Jeong HJ. Modulating effect of Eunkyo-san on expression of inflammatory cytokines and angiotensin-converting enzyme 2 in human mast cells. In Vitro Cell Dev Biol Anim. 2024 Mar.