노인 공익활동 서비스 신청서(수요처용)

손주사랑

신청기관

명지아띠어린이집

사업자번호

(고유번호)

409-80-25613

신청자(대표)

유형아

전화번호

269-1107   .010-4635-8908

주소

광주북구 서하로 403,101동 107호 (문흥동 명지 아파트)

활동요구분야

구연동화 (동화책, 손유희, 동요) ☑ 손인형극 (치카푸카, 성폭력, 교통안전 교육) ☑

＊만3세 이상부터 신청 가능

활동희망인원

활동희망

기간

손인형극 만4세 이상

년     월     일

활동희망

주기

＊손인형극

상반기: 6월 22일  수요일 시간: 10 시 30분

하반기: 11월 23일 수요일 시간: 10 시 30분

구연동화 만3세 이상

2022년 시작일부터~

월□  화☑  수□  목□  금□

☑ 오전  □ 오후

□ 월1회 ☑ 월2회  □ 월3회

서 비 스

이용현황

□ 이용하지 않음(신규신청)

이용시기

(중복체크)

□  신  규

☑2021년

□ 당해기관 서비스 이용(사업명：             )

□ 2020년

□ 2019년

□ 타기관 서비스 이용

(기관명：           , 사업명：          )

<노인 공익활동 서비스 신청을 위한 개인정보 수집․이용 동의>

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

항목		수집목적	보유기간
필수 정보	성명, 주소, 전화번호	서비스 이용대상자 선정, 제공서비스 내용 협의 및 관리 등을 위해 업무시스템에 등록	∙ 신청서 및 관련서류 5년 ∙ 업무시스템에 등록된 데이터셋 준영구

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 노인 공익활동 서비스 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

☑ 예, 동의합니다.            □ 아니오, 동의하지 않습니다.

위와 같이 노인 공익활동의 서비스 이용(제공)을 희망하며, 기재내용이 사실임을 서약합니다.

2021년   12  월  1   일

신청기관:명지아띠 어린이집

신 청 인:   유형아                      (인 또는 서명)

종합

의견

수행기관명

북구시니어클럽

담당자

김수현

광주북구시니어클럽 귀중

※ 광주북구시니어클럽 팩스 062)512-3524, 카페 http://cafe.daum.net/gjcsc에 접속하여 신청등록하시길 바랍니다.(기관 사정에 따라 프로그램 일정이 변경될 수 있습니다.)