장기요양급여 제공(이용)계약서

(방문요양)

표준약관 제10068호

이용자, 제공자 및 대리인(보호자)은 장기요양급여 중 시설급여 이용에 대하여 다음과 같은 조건으로 계약을 체결한다.

계약당사자
이용자 (갑)	성 명	(인)	등 급 (인정번호)
	생년월일		연락처	자택
	주 소
	기 타	☐일반☐40%경감대상자□60%경감대상자 □국민기초생활 수급권자
제공자 (을)	시설명	다사랑노인복지센터	시설종류		방문요양,방문목욕
	대표 성명	오승하 (인)	연락처		043-877-1243
	주 소	충북 음성군 금왕읍 금석로 107번길 2-1
대리인 또는 보호자 (병)	성 명	(인)	관 계		‘갑’의 ( )
	생년월일		연락처		자택) 이동전화
	주 소

제1조(목적) 고령이나 노인성질병 등으로 인하여 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인들 중 장기요양등급을 받은 분들에게 방문요양급여를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다.

제2조(계약기간)

① 계약기간은 20  년   월    일부터 20  년    월   일까지로 한다.

② 제1항의 계약기간은 당사자 간의 협의에 따라 변경할 수 있다.

제3조(급여범위) 방문요양급여는 장기요양요원이 ‘갑’의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여로 한다.

제4조(급여이용 및 제공)

① 방문요양급여 이용 및 제공은 장기요양급여 이용(제공)계획서에 의한다.

② ‘갑’의 방문요양급여 이용시간은 아래와 같이 한다.

구분

이용일

이용시간

이용

시간

(1)

□ 월 □화 □수□목

□금 □ 토 □ 일

오전	시 분 ～
오후

오전	시 분
오후

이용

시간

(2)

□ 월 □ 화 □ 수 □ 목

□ 금 ☐ 토 □ 일

오전	시 분 ～
오후

오전	시 분
오후

※ 요일에 따라 이용시간이 다른 경우 이용시간 기재란을 늘려서 기록함

※ ‘갑’ 또는 ‘병’은 사정에 의해 일시적으로 이용시간을 지키기 어려운 경우 서비스 이용시작  전에 미리 ‘을’에게 연락을 취해야 함.

③ ‘을’의 방문요양급여 제공시간은 아래와 같다. 다만, 1일 2회 방문요양급여를 제공하는 경우에는 2시간 이상의 간격으로 제공한다.

구분	월	화	수	목	금	토	일	비고
이용시간1								※이용시간2는 1일 2회 이용할 경우 기재함
이용시간2

④ ‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 의한 공휴일에 급여를 제공하는 경우에는 ‘을’은 30%의 할증비용을 청구할 수 있다.

⑤ 야간(18:00~22:00), 심야(22:00~06:00)에 급여를 제공하는 경우에는 ‘을’은 야간 20%, 심야 30%의 할증 비용을 청구할 수 있다.

⑥ 야간․심야․휴일가산이 동시에 적용되는 경우에는 중복하여 가산하지 않는다.

⑦‘을’은 익월 장기요양급여 제공을 하고자하는 경우에는‘갑’(또는 ‘병’)과 협의하여 당월  일까지 별지 제1호서식의 장기요양급여 이용계획서를 작성하고 장기요양급여 이용계획서에 따라 장기요양급여를 제공 한다.

제5조(계약자 의무)

① ‘갑’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.

1. 월 이용료 납부

2. 방문요양급여 범위내 급여이용

3. 장기요양급여 이용수칙 준수

4. 기타 ‘을’과 협의한 규칙 이행

② ‘을’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.

1. 방문요양급여 제공 계약내용 준수

2. 급여제공 중 ‘갑’에게 신병 이상이 생기는 경우 즉시 ‘병’에게 통보

3. 급여제공시간에 ‘갑’의 주변 및 집기류의 청결 및 유지관리

4. 급여제공 중 알게 된 ‘갑’의 신상 및 질환 증에 관한 비밀유지

(단, 치료 등의 조치가 필요한 경우는 예외)

5. 이용상담, 지역사회 다른 서비스 이용 정보제공

6. 노인학대 예방 및 노인인권 보호 준수

7. 기타 ‘갑’(또는 ‘병’)의 요청에 협조

③ ‘병’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.

1. ‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공

2. ‘갑’의 월 이용료 등 비용 부담

3. 인적 사항 및 장기요양보험 등급 변경 시 즉시 ‘을’에게 통보

4. ‘갑’에 대한 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및 ‘을’에게 통보

5. 기타 ‘을’의 협조요청 이행

제6조(계약해지 요건)

① ‘갑’(또는 ‘병’)은 다음 각호에 해당되는 경우에는 ‘을’과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.

1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우

2. 제3조의 방문요양급여 범위에 해당하는 서비스를 이행하지 아니한 경우

3. 제4조제2항의 방문요양급여 제공시간을‘갑’(또는‘병’)의 동의 없이 ‘을’이 임의로 변경하거나 배치된 장기요양요원을 임의로 변경 했을 경우

4. 기타 ‘갑’의 계약해지 사유가 발생한 경우

② ‘을’은 다음 각호에 해당되는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘병’)과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.

1. 제2조의 계약기간이 만료되거나 사망한 경우

2. ‘갑’이 장기요양보험 등급외자로 등급변경이 발생한 경우

3. ‘갑’의 건강진단 결과「감염병의예방및관리에대한법률」에 따른 감염병 환자로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때

4. ‘갑’의 건강상의 이유로 서비스 이용이 어려울 때

5. 이용계약시 제시된 이용안내를 ‘갑’이 정당한 이유 없이 따르지 않는 등 서비스 제공에 심각한 지장을 줄 때

6. ‘갑’이 월 5회 이상 무단으로 방문요양급여 이용시간과 장소를 지키지 아니하였을 때

7. 제5조1항의 본인부담금 및 기타 수납비용 3개월 미납 시(단, 기관 운영위원회의 및 사례회의를 통해 월 이용료 수납연장을 3개월 단위로 가능하다.)

제7조(계약의 해지)

①‘갑’(또는‘병’)은 제6조제1항의 계약해지 요건이 발생한 경우에는 해당일 또는 계약기간 만료일전에 별지 제2호서식의 장기요양급여 종결 신청서를 제출하여야 한다. 다만, 기타 부득이한 경우에는 우선 유선으로 할 수 있다.

②‘을’은 제6조제2항에 의한 계약해지 요건이 발생한 경우에는 계약해지 의사를 별지 제2호서식의 장기요양급여 종결안내서 및 관련 증빙서류와 함께 ‘갑’과 ‘병’에게 통보하고 충분히 설명해야 한다.

제8조(이용료 납부)

① 방문요양급여비용 및 본인부담 기준은 별표 1과 같다.

②‘을’은 전월 1일부터 말일까지의 이용료를 매월 말일에 정산하고 ‘갑’(또는 ‘병’)에게 5일까지 별지 제3호서식의 장기요양급여 이용료 세부내역서를 통보한다.

③ ‘갑’은 매월 이용료를 계좌로10일안에 납부 한다. 다만, 납부일이 공휴일인 경우에는 그 익일로 한다.

④ ‘을’은 ‘갑’이 납부한 비용에 대해서는 별지 제4호서식의 장기요양급여 납부확인서를 발급한다.

제9조(재계약) 다음 각호에 해당하는 경우에는 이를 반영한 계약서를 재작성한다.

1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우

2. 장기요양 인정등급이 변경된 경우

3. 방문요양 급여비용 및 본인부담 비용이 변경된 경우

4. 기타 ‘갑’과 ‘을’이 필요한 경우

제10조(건강관리)

①‘을’은‘갑’의 건강 및 감염병 예방을 위하여 종사자들에게 연 1회 이상 건강진단을 실시하여야 한다.

②‘을’은 장기요양요원이 방문요양급여 제공도중 ‘갑’에게 상해를 입혔을 경우 적절한 조치를 취해야 한다.

제11조(위급 시 조치)

①‘을’은 방문요양급여 제공시간에 ‘갑’의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는 ‘갑’(또는 ‘병’)이 지정한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.

②‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다. 다만, 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.

③‘갑’이 서비스 이용도중 사망하였을 경우‘을’은 즉시‘병’에게 통보한다.

제12조(개인정보 보호의무)

① ‘갑’은 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

② ‘을’은 ‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.

③ ‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한 ‘갑’의 개인 정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

④ ‘을’은 개인정보수집 및 활용을 하고자 하는 경우에는 ‘갑’에게 별지 제5호서식의 개인정보제공 및 활용 동의서를 받아야 한다.

⑤ ‘을’은 ‘갑’의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다.

제13조(기록 및 공개) ‘을’은 ‘갑’의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록하고, ‘갑’(또는 ‘병’)이 요구할 경우에는 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.

제14조(배상책임)

①‘을’은 다음 각호의 경우에는‘갑’(또는‘병’)에게 배상의무가 있으며 배상책임은 관계규정에 따른다.

1. 장기요양요원(또는‘을’)의 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상케 하는 등 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때

2. 장기요양요원(또는‘을’)의 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은 법 제39조의9의 금지행위를 말한다)로 인하여 ‘갑’의 건강을 상하게 하거나, 사망에 이르게 하였을 때

② 다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘병’)은 ‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.

1. 자연사 또는 질환에 의하여 사망 하였을 때

2.‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때

3. 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때

4. ‘갑’의 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때

제15조(기타)

① 이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.

② 부득이한 사정으로 소송이 제기될 경우 ‘갑’(또는 ‘병’) 또는 시설이 속한 소재지역의 관할법원으로 한다.

위와 같이 계약을 체결하고 본 계약체결을 증명하기 위하여 쌍방이 계약서를 작성 날인 후 각각 1부씩 보관키로 한다.

20  년   월   일

상기 내용에 대한 충분한 설명을 ‘갑’과 ‘병’에게 제공하였습니다.

‘을’   대  표         오 승 하 (인)

상기 내용을 읽고 그 내용에 동의합니다.

‘갑’ 이용자                (인)

‘병’ 대리인(보호자)            (인)

방문요양 급여비용 및 본인부담 기준(2021년)

○ 방문요양의 1회당 이용시간별 급여비용

구 분	금액(원)	구 분	금액(원)
30분 이상	14,750	150분 이상	43,570
60분 이상	22,640	180분 이상	48,170
90분 이상	30,370	210분 이상	52,400
120분 이상	38,340	240분 이상	56,320

○ 등급별 재가급여 월 한도액(원)2021,01,01

1등급	2등급	3등급	4등급	5등급
1,520,700	1,351,700	1,295,400	1,189,800	1,021,300

※ 요양급여비용은 매년 장기요양위원회(위원장 : 보건복지부 차관)가 결정, 고시하는 장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지부 고시)에 따름

○ 수급자 자격별 급여비용 본인일부부담 비율

구 분	재가급여
일반	15%
기초수급권자	0%
기타 의료수급권자 차상위 의료급여 건강보험 자격전환자 (희귀난치성, 만성질환자) 저소득층 (본인일부부담금 감경을 위한 소득․재산 등이 일정금액 이하인 자에 관한 고시 해당자)	6% 9%

표준장기요양이용계획서 초과(변경)이용 동의서

(다사랑노인복지센터)

수급자	성 명		생 년 월 일
	장기요양인정번호		장기요양등급	등급
	급여종류	재가	서비스이용내역	방문요양
일상생활대부분 스스로 할수 없고 부분적인 도움이 요구 되므로 표준장기요양이용계획서 보다 초과(변경)이용하고자 하며 월한도액내에서 최대한 서비스를 제공 받게 할것을 동의합니다. 2020 . . . 수급자(보호자) (인)

장기요양급여 이용(제공) 계획서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

0000년 0월 장기요양급여 이용(제공)계획은 아래와 같습니다.

일자	이용여부	일자	이용여부	일자	이용여부
1		11		21
2		12		22
3		13		23
4		14		24
5		15		25
6		16		26
7		17		27
8		18		28
9		19		29
10		20		30
				31

※ 기타 :

※ 예) 이용(○), 미이용(×)

년   월   일

이   용   자 :          (인)

다사랑노인복지센터장 :          (인)

개인정보 수집 및 이용 동의서
□ 개인정보 수집 대상자 성명 :	□ 주민등록번호 :
□ 주소 :
본 기관은 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률 상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 후원자 권익보호에 최선을 다하고 있습니다.
□ 개인정보 수집 및 이용 목적 ○다사랑노인복지센터(이하 본 기관)에서 제공하는 방문요양 서비스 이용 ○ 이용자 본인의 개인정보에 대해 알 권리 보장 ○ 본 기관은 이용자의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호해야 하는 의무의 준수
□ 개인정보 수집 항목 및 활용 ○ 인적사항 : 성명, 주민등록번호, 생년월일, 주소, 성별, 연락처 등 본 기관과 이용자 간 체결한 급여계약서 상에 명기된 항목 ○ 수집대상 정도 - 장기요양급여 관련 정보 - 이용자의 지역연계 관련 정보 - 관련기관 정보 제공 요청 시 필요한 정보 - 기타 목적 사업 수행에 필요한 정도 ○ 수집정보 활용 - 대상자 급여 관련에 필요한 정보의 활용 - 제공기관 간의 서비스 연계와 관련사항에 대한 대상자 정보 제공 - 관련 기관 정보 제공 요청 시 제공 - 장기요양계획, 욕구조사, 장기요양서비스 질 수준 향상 등에 활용
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보 보호법을 기준으로 합니다. ○ 개인정보의 이용 기간은 급여 계약서에 명시된 계약 기간으로 합니다. ○ 상기 개인정보의 이용목적이 소멸된 경우에도 이용자 지원 등 이용 목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유(해지후 5년)할 수 있음을 안내하여 드립니다.
※ 상기 내용은 본 기관에서 본 기관이 이용자에게 방문요양 서비스를 제공하는 데 필요한 최소한의 정보에 해당합니다. ※ 상기 내용에 대하여 이용자는 동의하지 않을 수 있으나, 그 경우 본 기관에서 제공하는 방문요양 서비스의 원활한 지원이 어려울 수 있음을 알려드립니다. ※ 아울러 본 동의서는 본 기관에서 제공하는 방문요양 서비스 업무 및 이용자 지원 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며 철저히 비밀로 관리하여 타인에게 공개하거나 유출되지 않을 것임을 알려드립니다.
상기 명 본인은 “개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. 20 년 월 일 동의인 : (서명) 이용자(수급자)와의 관계 : 다사랑노인복지센터귀중

장기요양급여 이용료 세부내역서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 계약기간 :

○ 이용기간 :

○ 급여종류 : ☑ 방문요양 ☐ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

2017년   월 장기요양급여 이용내역을 아래와 같이 통보합니다.

- 아   래 -

구 분			금액(원)	내 역
총 계
요양보험 부담비용	소 계
	요양급여비용( %)
개인 부담비용	소 계
	요양급여비용( %)
	비급여	재가급여 월한도액 초과금액

※ 본 세부내역은 계약서의 내용을 기준으로 작성하였으며 실제 이용에 따라 변경될 수 있음.

2019년    월     일

다사랑노인복지센터장   (인)

장기요양급여 납부확인서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 이용기간 :

○ 급여종류 : ☑ 방문요양 ☑ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

년   월 장기요양급여비용을 아래와 같이 납부하였기에

납부확인서를 발급합니다.

1. 납부일자 :

2. 납부금액 :

3. 납부방법 :

2019년  월   일

다사랑노인복지센터  오승하   (인)

사 전 의 사 결 정 동 의 서

본 동의서는 급여내용 및 비용에 관한 계약사항 제 11조에 의거하여, 응급상황 발생 시 가족이 원하는 치료의 한계를 정하므로 효과적인 대처를 하기 위함입니다.

1	병원진료를 받을 경우 원하는 병원이 있으시면 자세히 기록해 주세요.
2	병원진료를 받을 경우 동행하실 가족 분을 기록해 주세요.(관계, 연락처)
3	만일, 입원치료를 받을 경우 간병은 어떻게 해결하시겠습니까?(관계, 연락처)
4	심폐소생술을 원하십니까?	예( )	아니오( )
5	곧 임종징후 보일 경우 생명연장조치 시술을 원하십니까?	예( )	아니오( )

갑작스런 응급상황이 발생하여 보호자에게 연락할 시간적 여유가 없거나 , 보호자와 연락이 되지 아니할 경우 위 결정에 따라 기관에서는 조치할 것이며, 병원처치에 대한 모든 내용의 선택을 기관이 선택하는대로 모두 받아드릴 것을 서약합니다.

2019    년      월      일

이용자 :	(서명 또는 날인)		보호자 :	(서명 또는 날인)