입 소 신 청 서

아래의 영유아가 귀 어린이집에 입소하고자 신청합니다.

2026년    월     일

신청자 :                   (인)

국공립 창4동어린이집 원장 귀하

신청인보호자	이름				관계
	연락처(휴대폰)				집
	주소
	입소영유아의 가족현황	□부 □모 □조부 □조모 □기타 ( 명 )
	비상연락	이름	관계	전화번호		이름	관계	전화번호
대상영유아	이 름			성 별	남 여			사진
	생년월일
	건강상태	□ 건강 양호 □ 허약 □ 질병 □ 기타
	특이사항
	타 어린이집 이용경력	이용 시기	□만0세부터 □만1세부터 □만2세부터 □만3세부터 □만4세부터
		어린이집 유형	□국공립 □사회복지법인 □법인・단체등 □민간 □직장 □가정 □부모협동 □유치원 □기타

정보통신보호법에 따라 본인 동의 없이 추가 작성이나 외부 유출 및

영유아 지원 정책 외 용도로 사용하지 않는 조건으로 정보 이용에 동의합니다.

꿈과 사랑이 자라는 국공립 창4동 영유아학교 (☎02-996-3222)

재 원 신 청 서

아래의 영유아가 귀 어린이집에 입소하고자 신청합니다.

2026년      월       일

신청자 :                     (인)

국공립 창4동어린이집 원장 귀하

신청인보호자	보호자 이름					관계
	연락처(휴대폰)					집
	주소
	입소영유아의 가족현황	□부 □모 □조부 □조모 □기타 ( 명 )
	비상연락	이름	관계	전화번호			이름		관계		전화번호
대상영유아	영유아 이름			성별	남 여					사진
	생년월일
	건강상태	□ 건강 양호 □ 허약 □ 질병 □ 기타
	특이사항

정보통신보호법에 따라 본인 동의 없이 추가 작성이나 외부 유출 및

영유아 지원 정책 외 용도로 사용하지 않는 조건으로  정보 이용에  동의합니다.

꿈과 사랑이 자라는 국공립 창4동 영유아학교 (☎02-996-3222)

운 영 방 침 동 의 서 이 운영방침 동의서는 어린이집 영유아 교육과 관련하여 어린이집 운영기준 및 서로의 역할 등을 이해하고 상호 협력해 나가기 위해 작성하는 것입니다. 본인은 자녀를 국공립 창4동어린이집에 보내면서 귀 어린이집에서 정한 아래 운영기준을 준수하겠습니다. 2026년 월 일 원아 보호자의 성명 : (서명)
원 아 명 :	생 년 월 일 :	성 별 : 남 / 여
부모성명 :	아동과의 관계 :	연락처 :

아래 내용에 동의하면 (   )안에  ‘○’표시를 해주시기 바랍니다.

1. 어린이집 기본 운영현황에 대한 기준을 준수합니다.  (     )

- 운영시간 : 평일 오전 7:30 ~ 오후 7:30

- 휴    원 : 일요일(토요일 및 공휴일은 원에서 정하는 기준에 따라 적용 가능)

- 질병이나 부득이한 사정으로 등원하지 못하는 경우 반드시 어린이집에 연락합니다.

2. 교육프로그램과 관련된 내용을 이해하고 수용합니다. (      )

- 본 어린이집에서는 표준보육과정과 누리과정을 중심으로 놀이를 매개체로 하는 아동중심 프로그램을 실시합니다.

- 원아를 보호하고 교육하는 교사 등 교직원을 존중합니다.

- 입소 초 신입영유아를 위한 적응프로그램을 이해하고 자녀를 위해 최대한 참여합니다.

- 어린이집에서 실시하는 교육프로그램과 부모교육 및 행사에 적극 참여합니다.

- 귀 자녀에 관한 면담 요청 시 특별한 사유 없이 응하지 않거나 어린이집의 시정권유를 무시하는 등 집단교육 활동에 지장을 초래하는 경우, 어린이집은 보호자와 면담 후 교육여부를 결정합니다.

3. 안전과 관련된 내용을 이해하고 수용합니다. (     )

- 자녀의 등하원시 반드시 보호자가 담당교사에게 인수인계하며, 그렇지 않은 경우 발생하는 안전사고에 대한 책임은 보호자에게 있습니다.

- 어린이집은 개별교육이 아닌 집단교육 상황입니다. 영유아의 발달특성으로 인해 불가피하게 물리거나 할큄, 부딪히는 등의 상해사고가 발생할 수 있습니다.

- 다른 원아에게 상해를 입히는 횟수가 정상을 넘어설 경우, 어린이집은 보호자와 면담 후 교육여부를 결정할 수 있습니다.

- 교육시간 중 아동에게 안전사고가 발생한 경우에는 어린이집에서 가입한 상해보험약관에 따라 처리합니다.

4. 건강ㆍ위생과 관련된 내용을 이해하고 협조합니다. (       )

- 자녀의 개인위생과 청결(손발톱깎이, 목욕 등)에 신경을 씁니다.

- 자녀가 감염성 질환, 결석을 요하는 질병에 걸린 경우 다른 아동의 건강보호를 위해 자녀가 회복될 때까지 가정보육 합니다.

- 자녀의 연령에 필요한 각종 예방접종을 완료합니다.

5. 교육료에 관한 기준을 이해하고 준수합니다. (      )

- 매월 교육료는 전월 10일까지 납부하는 것을 원칙으로 합니다.

- 어린이집에 아동을 보내면서 2개월 이상 교육료를 미납한 경우 보호자는 원장과 면담 후 교육여부를 결정하여야 합니다.

퇴소 시에는 미납한 교육료를 납부합니다.

꿈과 사랑이 자라는 국공립 창4동 영유아학교 (☎02-996-3222)

학부모용

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

어린이집 아동의 안심 등하원 알림서비스(자동전자출결)의 원활한 수행을 위하여

다음과 같이 아동 개인정보의 수집과 위수탁 처리를 위한 제3자 제공 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보 수집 • 이용 동의

항 목	수 집 목 적	보 유 기 간
아동의 등 하원 시 위치정보	위치기반 아동 출결정보 처리	퇴소 시까지

※ 위의 개인정보 수집 • 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한

출결처리를 할 수 없어 등하원 처리에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의                                    □ 예       □ 아니오

□ 개인정보 제3자 (수탁자) 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
(주) 이트레이스	아동 출결정보 처리를 위한 위수탁	아동번호, 이름, 생년월일	퇴소 시 까지

※ 위의 개인정보 수집 • 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한

출결처리를 할 수 없어 등하원 처리에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공 동의                                   □ 예      □ 아니오

2026년     월     일

법정대리인   성명               (서명 또는 인)

꿈과 사랑이 자라는 국공립 창4동 영유아학교 (☎02-996-3222)

영유아의 건강검진정보 및 개인정보 수집 ․ 이용 게시 동의 안내

국공립 창4동어린이집은 개인정보보호법 제15조, 제17조, 영유아보육법 제19조, 제22조, 제27조, 제34조의3, 제34조의4 및 동법시행규칙, 제18조, 제35조의3, 제35조의4, 제35조의6에 근거하여 다음과 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

「영유아 보육법」제31조 및 동법 시행규칙 제33조에 의거, 영유아의 건강관리를 위하여 건강검진결과를 보호자에게 제출토록 하고 있습니다. 이러한 보호자의 건강검진결과 통보서 제출에 따른 불편함을 해소하고자, 건강검진 정보연계(건강보험공단)를 통해 어린이집에 영유아의 건강검진 여부(차수, 일자)를 제공하고 있습니다.

(’15.3월~, 건강검진결과 통보서 제출 불필요)

정보주체로부터 건강검진정보 및 개인정보를 수집함에 있어 어린이의 경우 법정 대리인의 동의를 필요로 합니다. 어린이의 법정대리인께서는 아래 내용을 자세히 읽어보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 신청자의 정보를 빠짐없이 기입하신 후 담임선생님에게 제출하여 주시기 바랍니다.

1. 건강검진정보 및 개인정보 수집 항목 및 이용 목적, 건강검진정보 및 개인정보 보유 이용 기간

- 창4동어린이집 입학․등록 및 서울시 어린이집 지원 시스템에 등록하여 i-행복카드 결제를 통해

보육료 지원을 받을 수 있도록 합니다.

- 영유아의 건강검진정보 중 키, 몸무게에 대한 개인정보 수집․이용에 동의할 경우, 정보연계를 통해

입소어린이집에 제공되어 생활기록부 등에 활용됩니다.

개인정보파일명	주요 정보	보유목적	보유기간
아이사랑보육포털 회원정보	성명, 이메일, 연락처 등	정책 정보 제공 및 보육료결제 등 온라인 서비스	회원 탈퇴 시까지
보육료 결제정보	주민등록번호, 외국인등록번호, 카드번호 등	보육료 결제(취소) 처리	․ 최종 퇴소 후 5년, ․ 단, 방과후 보육아동은 만 12세 경과 후 5년
아 동 정 보	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 카드번호, 계좌번호, 서비스 제공내역 등	어린이집 이용 아동 관리를 통해 보육료 결제 및 보조금 지급 업무 처리
초 상 권	교육활동, 현장학습사진, 생일사진, 행사 사진 등	가정과의 상호작용 및 소통
건강검진	영유아 건강검진시 측정한 키, 몸무게 정보	입소어린이집에서의 영유아 건강관리

2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 안내

창4동어린이집 학부모는 본 안내에 따른 건강검진 정보 및 개인정보 수집에 대하여 거부를 하실 수

있는 권리가 있습니다.

① 어린이의 건강검진정보 및 개인정보에 대하여 거부하시는 경우, 입학승인이 이루어 지지 않음에

라 보육 서비스를 이용하실 수 없고 입소어린이집에서 영유아의 해당 정보에 대한 확인이 불가합니다.

② 어린이의 활동사진 등의 초상권 수집에 대하여 거부하시는 경우 어린이의 활동사진이 카페

(홈페이지)에 탑재 되지 않으며 만약, 활동사진 탑재가 확인된 경우 요청하시면 즉시 삭제됩니다.

*동의하실 경우, 뒷면에 있는 신청자의 정보를 빠짐없이 기입하여 주십시오.

3. 개인정보활용 동의

｢개인정보보호법｣에 의거 개인정보의‘수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공’에 대한 동의 여부는

1) 개인정보의 수집 및 이용, 2) 개인정보의 제3자 제공에 각각 동의여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1) 개인정보의 수집 및 이용

수집･이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
영유아 및 부모의 이름, 생년월일, 주소, 전화번호, 건강검진정보, 사진 등	영유아보육활동, 건강관리, 가정과의 연계 긴급한 상황 시 대처	1년간 보관, 이후 폐기 (영유아 퇴소 시 즉시 폐기)

동의함 □     동의하지 않음 □

2) 개인정보의 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
CCTV 영상 확인 요청자	CCTV 영상	영유아의 사고 시 발생 상황 파악	영상을 확인하는 기간 (보조매체로 인해 영상을 보관할 경우 영상 저장 시, 보유기간을 정함)

동의함 □     동의하지 않음 □

3) 어린이의 활동사진 등의 초상권

개인정보를 제공받는 자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
카페(홈페이지) 회원가입 이용자 (창4동어린이집 학부형 외 불특정 다수)	성명, 반, 영상정보 (사진, 동영상)	교육활동, 현장학습, 행사사진 제공	최종 퇴소 후 5년

동의함 □     동의하지 않음 □

4) 영유아의 건강검진 정보

수집･이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용 목적
영유아 건강검진 시 측정한 키, 몸무게 정보	입소어린이집에서의 영유아 건강관리

동의함 □     동의하지 않음 □

위와 같이 어린이의 서울시 어린이집 지원 시스템 등록 및 국공립 창4동어린이집

카페(홈페이지) 사진, 키즈노트 등 건강검진정보 및 개인정보 수집 • 이용에 대해 동의합니다.

2026년      월       일

영유아 성명 (반명)	( 반)	생년월일
법적 대리인 성명	(서명)	법적 관계
꿈과 사랑이 자라는 국공립 창4동 영유아학교 (☎ 02-996-3222)

건강관리에 관한 개인정보 수집 및 이용 동의(선택적 동의)

○ 개인정보 수집 및 이용 동의

개인정보보호법 제 15조, 영유아보육법 제31조 및 동법 시행규칙 제33조에 근거, 어린이집 이용 아동정보 관리를 위하여 개인정보를 수집하고 있습니다.

개인정보 수집 동의 시 아동의 영유아 건강검진 결과(키, 몸무게 정보)가 입소 어린이집에 공개됩니다.

수집하는 개인정보	수집 및 이용 목적	개인정보의 이용 및 보유 기간
영유아 건강검진 시 측정한 키, 몸무게 정보	어린이집 이용 아동 정보관리	최종 퇴소 후 5년 (단, 방과후 보육아동은 만12세 경과 후 5년)

귀하는 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으며 비동의시

입소 어린이집에서는 아동의 건강검진 결과(키, 몸무게 정보) 확인이 불가합니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2026년       월      일

아동명 :

신청인 :                (서명 또는 인)

꿈과 사랑이 자라는 국공립 창4동 영유아학교 (☎02-996-3222)

부모동의 및 조사서

국공립 창4동어린이집에서는 영유아보육법 및 시행규칙, 보육사업안내 등에 따라 아래의 내용에 대하여 보호자의 동의를 받아 진행하고자 합니다. 아래 내용 확인 후 빠짐없이 체크, 서명해 주시기 바랍니다.

1. 영유아 기본 정보

아 동	성 명		반 명
	성 별	남 ( ) 여 ( )	혈 액 형
	주 소		주민등록번호	-
보호자	보 호 자	성 명	영유아와의 관계	연 락 처

※ 보호자 정보 : 부모 연락처와 응급상황 시 부모와 신속하게 연락 되지 않을 경우 가능한 연락처를 부모님이 정하여 함께 기재

2. 응급처치 및 귀가동의

구분	처리 내용
응급 처치	∙ 응급상황 발생 시 위의 보호자에게 연락하여 주십시오. 부모님과 신속하게 연락되지 않을 경우에는 위 보호자 정보란의 부모님이 정해주신 연락처로 연락드립니다. ∙ 필요시 119구조대에 연락하여 □ 어린이집 기관지정 병원 (바로선 병원) 이나 □ 보호자지정 의료기관 (응급실이 있는 보호자지정 의료기관명) 으로 수송해주십시오. 보호자 (인)
귀가 동의	∙ 위 영유아의 귀가 시 위의 보호자에게 인도하여 주십시오. ∙ 정해진 보호자 외 다른 사람에게 인계할 경우 사전에 반드시 연락을 취하겠습니다. ※ 우리 어린이집에서는 영유아를 성인 보호자에게 인계하는 것이 원칙입니다. 다만, 보호자가 보육아동의 13세(중학생) 이상 형제·자매에게 인계를 희망하는 경우에는 예외적으로 가능하며, 이때 인계 후 발생하는 안전사고 등에 대한 책임은 보호자에게 있습니다. ( 동의함 □ ) ∙ 등･하원방법 : 보호자 동행 도보 □ 보호자 동행 차량 □ 기타 □ ( ) → 학원차량 귀가 시 학원차량으로 기록 * 학원 차량 이용 시, 등･하원 시간 : 등원 ( 시 분), 하원 ( 시 분) 학원 인계 보호자 성명 : 연락처 : 보호자 (인)

3. 식품 알레르기 조사

∙ 식품 알레르기 여부 : 있음 □      없음 □       * 식품 알레르기가 있는 경우, 아래 서식 작성

알레르기 유발 식품	알레르기 증상	대체가능 식품	기타 특이사항

※ 알레르기를 유발하는 대표적인 식품(예): 난류, 우유, 메밀, 땅콩, 대두, 밀, 고등어, 게, 새우, 돼지고기, 복숭아, 토마토, 아황산염 등

※ 현재 식품 알레르기 증상이 없으나 이후 증상이 발생할 경우, 즉시 어린이집으로 관련 내용을 알려주시기 바랍니다.

꿈과 사랑이 자라는 국공립 창4동 영유아학교 (☎02-996-3222)

어린이집 운영계획 수립을 위한 수요조사 실시(유아)

안녕하십니까?

우리 어린이집에서는 2024년 어린이집 운영계획 수립을 위한 수요조사를 실시합니다.

이를 바탕으로 우리 어린이집 운영계획을 수립하여 어린이집 운영에 부모님들의 의사를 최대한 반영하고자 합니다.

아래를 읽어 보시고 기록하셔서 어린이집으로 보내 주시기 바랍니다.

반 명	원아 이름	부모 확인
(만 세반)		(서명)
교육료 자격	누리 (만3세~만5세) □
희망 교육시간대	등원시간	하원시간
	※ 어린이집 운영시간은 07:30~19:30입니다. 기본반의 운영시간은 09:00~16:00 / 연장반의 운영시간은 16:00~19:30 / 야간연장반의 운영시간은 19:30~21:30입니다.
등 • 하원방법	개별 등 • 하원 □ 기타 □ ( )

위와 같이 어린이집 운영계획 수립을 위한 수요조사서를 제출합니다.

보호자                 (인)

2026년       월        일

꿈과 사랑이 자라는 국공립 창4동 영유아학교 (☎02-996-3222)

연장반 이용 신청서 (어린이집 제출용)

성  명

생년월일

20    년      월     일

1. 다음 사유 중 해당하는 항목에 □ 표기해 주십시오.

취업	임금근로자(주 15시간 이상) □		단시간근로자(주 15시간 미만) □			자영업자/특수형태근로자 □
	농어업인 □	예술인 □		무급가족종사자 □
구직 • 학업	구직/취업준비 □	학업 □
가정	다자녀 □	한부모가족 □		조손가족 □	다문화가정 □		저소득층 □
장애 • 건강	장애 □	장기요양/산정특례 □		입원/간병 □	임신/유산 □
장기부재	군복무 □	복역 □
기타	기타 □

2. 예상되는 하원 시간에 □ 표기해 주십시오.

17:00 ~ 17:30 □	17:30 ~ 18:00 □	18:00 ~ 18:30 □	18:30 ~ 19:00 □	19:00 ~ 19:30 □

3. 주의사항

○ 17시 이후에 월 10시간 미만 연장반을 이용하고자 할 때에는 기본보육의 이용을 권고합니다.

○ 보호자가 연장반을 이용하고자 할 경우에는 어린이집과의 상담 하에 입소 및 연장보육 이용 여부를 결정한 후 읍면동 주민센터 또는 복지로(online.bokjiro.go.kr)를 통하여 연장반 자격을 신청하고 시․군․구에서 연장반 자격을 책정하여야 합니다.

○ 보호자가 연장반 이용을 중단하고자 할 경우에는 어린이집에 이용중단을 신청하여야 합니다.

○ 어린이집에서 퇴소하고 가정양육수당 등 다른 보육서비스의 지원을 받고자 할 경우에는 읍면동 주민센터 또는 복지로(online.bokjiro.go.kr)를 통하여 지원 자격의 변경을 신청하여야 합니다.

○ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보육료 또는 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 지원을 받게 한 자는 「영유아보육법」 및 관계법령에 따라 환수처분 및 형사처벌의 대상이 될 수 있습니다.

위와 같이 연장반 이용을 신청합니다.

년      월      일

신청인 성명 :                 (서명 또는 인)

생년월일 :

아동과의 관계 :

꿈과 사랑이 자라는 국공립 창4동 영유아학교 귀하 (☎02-996-3222)

식품 알레르기 지침 안내 및 조사서

▣ 식품 알레르기란 무엇일까요?

알레르기성 체질이 있는 사람이 음식물에 반응을 일으키는 과정은 면역반응으로, 우리 몸이 특정 음식물을 병원체와

똑같이 인식하는 것입니다. 일정기간이 지난 후 다시 똑같은 음식물을 섭취할 때 이미 생산되어 있는 특이항체와

음식물내의 항원이 반응하여 알레르기 증상을 일으킵니다.

▣ 식품알레르기 증상은 무엇일까요?

식품 알레르기는 신체에 나타나는 부위를 기준을 나누면 다음과 같이 다양한 증세가 나타납니다.

증상부위	주 요 증 상
입	가려움, 따가움 및 부풀어 오름(입술, 혀, 입안)
피부	가려움, 붉어짐, 두드러기, 얼굴이나 피부가 부풀어 오름
소화기	구토, 설사, 메스꺼움, 복부 경련
목	목이 조여옴, 목이 쉼, 기침
폐	숨이 가쁨, 기침, 천식
심장	저혈압, 기절, 창백해짐, 얼굴과 피부가 푸르게 변함

▣ 우리나라 대표적인 알레르기 원인식품은 무엇일까요?

구 분		식품 알레르기를 유발하기 쉬운 식품
곡 류		메밀, 밀(빵, 과자, 국수)
두 류		대두(두유, 두부)
어육류	육 류, 난 류	돼지고기, 닭고기, 달걀(어묵, 마요네즈, 케이크)
	어 류, 갑각류, 패 류	등푸른생선(고등어 등), 게, 조개, 새우
우유 및 유제품		우유(요구르트, 아이스크림, 치즈, 분유)
채소류 및 과일류		토마토, 복숭아, 귤, 오렌지
견 과 류		땅콩, 호두

▣ 알레르기 유발식품 대체식품

식품군	식품	대체식품
곡류	메밀, 밀	감자, 쌀
대두	대두	김, 미역, 멸치
난류	달걀	두부, 콩나물, 어육류에 속하는 식품
우유류	우유	칼슘 강화 두유
어류	고등어 등	두부, 달걀, 쇠고기, 닭고기 다른 생선과 교차반응 가능성이 있으므로 확인 후 반응이 없는 생선으로 대체

▣ 식품 알레르기의 치료 및 예방법은 무엇일까요?

음식물 알레르기의 치료법은 원인 음식물을 정확히 진단하여 피하는 것입니다. 하지만 무분별한 회피요법으로 인하여

편식을 조장하고 영양공급의 불균형을 초래하는 경우가 있습니다. 예를 들어 고등어가 원인이 된다고 해서 모든 생선류를

금해야 하는 것은 아닙니다. 따라서 회피요법은 정확한 진단을 전제로 원인 음식물이 밝혀진 경우에는 그 음식물은 물론

그 음식물이 포함되어 있는 종류도 함께 금해야 합니다. 예를 들면 우유가 들어있는 요구르트, 과자, 식빵, 아이스크림 등

도 함께 조심해야 합니다.

식품 알레르기 조사서

(※식품알레르기가 없을 경우 ‘없음’으로 기재해 주세요.)

식품알레르기 유발식품 (원인식품)	원인식품 먹었을 경우 나타나는 증상 (아래 증상을 참고하여 작성)	반응시간	원인식품 제한여부	의사진단 여부	진료병원 / 연락처

반명	아동명	보호자 확인	상담 시 보호자 연락처
반		(인)

꿈과 사랑이 자라는 국공립 창4동 영유아학교 (☎02-996-3222)