2025년 2학기 SPC그룹과 함께하는 『행복한 장학금-가족돌봄 대학생』 신청서

* □ 해당되는 칸에 모두 ■표시해 주세요.

기본정보

이 름		성 별	□ 남 □ 여	생년월일 (연령)
실거주지 주 소	(우편번호: )
연락처		이메일		병역사항	□ 필 또는 해당없음* □ 미필
소속대학		학과/전공		단과대학
입학년월		졸업예정년월		학년/학기

(*병역사항: 여성인 경우 해당없음으로 기재)

가정현황

세대유형	□ 부모자녀가정 □ 한부모(□모자, □부자) □ 조손가정 □ 기타
경제상황	□ 생계급여 일반 □ 생계급여 조건부 □ 저소득/차상위 □ 기타수급 □ 일반저소득

3. 가족사항     ※민법상 가족 모두 포함

성 명	관 계	연령	소속 (직업 또는 학교/학년)	고용상태 (정규/비정규/일용)	건강상태 (양호/불량)	건강상태 (진단질병 또는 장애)	동거여부 (OX)	비고

4. 돌봄대상

돌봄 대상	□ 아버지 □ 어머니 □ 조부모 □ 형제 □ 기타( )
돌봄 대상 유형	□ 노인(치매/노환 등) □ 중증질환(암/희귀난치 등) □ 정신질환 □중증 장애 □ 경증장애 □ 경계선/미등록장애 □ 기타( )
돌봄 기간	□ 1개월 이하 □ 1~6개월 □ 1년 이하 □ 3년 이하 □ 기타( )

5. 구체적 돌봄 상황  ※상세하게 작성 부탁드립니다.

6. 향후 학업계획

7. 장학금 사용 계획

위 내용은 사실과 다름이 없습니다.

20   년    월     일

신청인 :                    (인)

2025학년 2학기 SPC그룹과 함께하는

『행복한 장학금-가족돌봄(영케어러) 대학생』 개인정보 활용 동의서

(사)부스러기사랑나눔회는 SPC그룹과 함께하는 『행복한 장학금』 사업을 진행함에 있어 아래의 정보가 반드시 필요한바 관련 법령에 근거하여 아래와 같이 동의를 구합니다.
• 개인정보 항목 및 내용	□ 예 □ 아니요
- 개인사항: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학교, 학업, 신청자 명의 통장사본 등 - 가족사항: 가족관계, 나이, 동거여부, 직업, 건강상태, 가정환경, 가족관계 증명서 등 - 가족 경제사항: 정부보호현황, 주거형태, 소득 등 - 기타: 추후 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.
• 개인정보 보유 및 활용 기간	□ 예 □ 아니요
- 수집된 개인정보는 결과보고 및 회계서류에 포함되어 증빙되며 결과보고 및 회계서류와 함께 5년간 본 기관에서 보관되며, 이후 삭제됩니다. - 미선정 신청자의 정보는 사업 종료 시 1개월 내 삭제됩니다. - 미선정 신청자의 통장사본은 선정결과 발표 이후 1주일 내 즉시 파기됩니다.
• 개인정보 수집 및 활용 목적	□ 예 □ 아니요
- SPC 그룹과 함께하는 『행복한 장학금』과 관련된 서비스 제공을 위해 개인정보를 수집하고 있습니다. - 부스러기사랑나눔회와 SPC 행복한재단 사회공헌사업 온·오프라인 홍보자료(사진/활동내용/결과보고/소식지 등)로 활용됩니다.
• 개인정보의 제3자 제공 동의	□ 예 □ 아니요
- 후원기업인 SPC행복한재단에 개인정보 제공 필요시 사전 협의 및 동의 후에 제공 - 도너스, 스마트레이져(부스러기사랑나눔회 후원관리시스템)
• 동의 및 거부 권리, 동의 거부에 따른 제한 사항 확인	□ 동의 □ 거부
- 정보제공을 거부하실 수 있으며, 거부할 경우 최소 정보 미비로 서비스 연계가 불가함을 양해 바랍니다.
본 기관과 참여아동은 “개인정보보호법”에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.
성명: (인) 2025년 월 일

부스러기사랑나눔회 귀중

2025학년 2학기 SPC그룹과 함께하는

『행복한 장학금-가족돌봄(영케어러) 대학생』

장학금 사용 및 반납동의서

○ 지원내용:

○ 지원금액: 금                 원

○ 대상자명:

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상기 본인은 위 내용과 같이 『학업, 가족돌봄』 등 지원목적에 맞게 사용할 것을 약속하며, 신청서상 허위사실이 확인되었을 시에는 환수조치 하더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

또한, 부스러기사랑나눔회에서는 지원결정일로부터 1년 이내에 모니터링을 시행할 수 있으며, 필요한 협조요청사항에 대해 응할 것을 서약합니다.

※ 지원금 반납기준 ※

(1) 신청서상 허위사실 확인시 장학금 전액 반납

년         월         일

성           명 :                        (인)

생  년   월  일 :

주           소 :

부스러기사랑나눔회 귀중