<2023년도 사회복지 연합실습>

신 청 서

1. 희망 실습기관 선택

희망실습기관	□ 길보른종합사회복지관 □ 김제노인전문요양원 □ 김제노인종합복지관 □ 김제시장애인종합복지관 □ 김제제일사회복지관 □ 서로돕는마을

2. 인적사항

성 명		생년월일		성별		(사진)
주 소
전 화	자 택 : 핸드폰 : E-mail :
소속	대학교(원) 전공 학년
학교주소	(학과사무실연락처 : )
실습지도교수
실습기간	2021. 6. 28 ~ 2021. 7. 23
비 고	‘장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률’, ‘장애인, 노인, 임산부 등이 편의증진보장에관한법률에 근거하여 교육대상자의 장애 및 노인, 임신여부 등을 사전에 확인하고, 교육 참여와 이수에 지장이 없도록 대상자가 필요로 하는 편의사항을 제공하기 위하여 아래 내용을 확인하고자 합니다. 해당하는 사항에 체크하여 주시기 바랍니다. □ 장애 □ 노인 □ 임산부 □ 해당사항 없음 요청사항 :
붙임서류	실습생프로필 1부 개인정보 수집·이용·제공동의서 1부. 목적서 1부.(O.T 교육 후 별도 제출)

상기와 같이  2023년도 김제시 사회복지연합실습을 신청합니다.

2023.    .     .

신청자 :               (인)

김제시사회복지협의회장 귀하

실습생 프로파일

1. 인적사항

성 명		생 년 월 일			성 별
주 소
전 화	자 택: 핸드폰: E-mail:
소속	대학교 학과 학년
학교주소	우편번호: 주 소: 학과사무실연락처:
실습기간
실습지도자			실습지도교수

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 자원봉사 및 기관견학 경험

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

8. 실습기관, 실습지도자에게 바라는 점

개인정보 수집·이용ㆍ제공 동의서

본인은  “사회복지 연합실습”과 관련한 업무처리를 위하여 김제시사회복지협의회가 다음의 정보를 수집하여 활용하는데 동의하며, 국가 및 지방자치단체에 당해 업무처리를 위하여 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	사회복지 연합실습 관련 업무에 이용(보고서 및 온·오프라인 사진 게시 포함)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 장애여부, 주소, 소속, 학교주소, 지도교수 성명 초상권
수집하는 기본 민감정보 항목	장애여부
개인정보·민감정보의 보유 및 이용기간	보유 및 이용기간 : 10년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 사회복지 연합실습 사업 참여에 어려움이 있을 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 개인정보보호법 제23조의 규정에 의거하여 본인의 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	해당 학교, 지역 시·군·구청, 한국사회복지사협회
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	사회복지 연합실습 관련 업무에 이용 (보고서 및 온·오프라인 사진 게시 포함)
제공되는 개인정보 항목	위 ①에 기재한 내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	보유 및 이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거 본인의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20   년     월     일

성명 :          (인)

김제시사회복지협의회 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 관계를 체크하신 후 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

목적서 [00대학교  000]

1. 실습목적 설정

2. 실습목표 / 지표 설정

실습목표 1.

	세 부 목 표	지 표(수치화, 계량화 가능하게 작성요망)
1
2

실습목표 2.

	세 부 목 표	지 표(수치화, 계량화 가능하게 작성요망)
1
2

실습목표 3.

	세 부 목 표	지 표(수치화, 계량화 가능하게 작성요망)
1
2

*지표는 세부목표에 따라 1~3개 정도의 지표가 설정될 수 있음