[서식 1]

2026년 경상남도 다문화가족 무료 건강검진 신청서
Ⅰ. 기본사항					접수번호 (미기재사항)
검 진 신청자 (결혼이민자)	성 명		(국문)		(영문)
	생년월일		년 월 일		연 락 처
	주 소
	경남 거주기간		년 월 ~ 년 월			총 년 거주
검 진 대상자 ①	성 명				성 별
	생년월일		년 월 일		연 락 처
	가족관계				직 업
검 진 대상자 ②	성 명				성 별
	생년월일		년 월 일		연 락 처
	가족관계				직 업
Ⅱ. 세부사항 ※ 해당 항목에 √표시(증빙이 가능한 자에 한함)
1. 소득수준		○ 국민기초생활보장 수급자					□ 예 □ 아니오
		○ 차상위계층					□ 예 □ 아니오
		○ 해당 없음					□ 예 □ 아니오
2. 지원 필요성		○ 한부모가정					□ 예 □ 아니오
		○ 조손가정					□ 예 □ 아니오
		○ 장애가정					□ 예 □ 아니오
		○ 가구원 중 요양이 필요한 질병이 있는 경우					□ 예 □ 아니오
		○ 그 밖의 지원이 필요한 사유					□ 예 □ 아니오
		(직접 작성 : )
3. 다자녀가정		○ 2자녀 이상					□ 예 □ 아니오
		○ 1자녀					□ 예 □ 아니오
		○ 해당 없음					□ 예 □ 아니오

Ⅲ. 검진 신청 사유서                     ※ 작성 필수, 미작성 시 심사 대상에서 제외

1. 건강검진 이력 (건강검진 연도)

2. 건강검진이 필요한 이유 (질병 의심증상 등 기술)

3. 기타사항

위 기재 사항은 사실과 다름없으며, 사실과 다르게 기재하였을 경우

건강검진 선정 대상에서 제외되고 이의를 제기하지 않는 것에 동의합니다.

2026년     월     일

신청인                  (서명 또는 인)

김해시 가족센터장 귀하

[서식 2]

개인정보제공 및 활용 동의서

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1. 개인정보 수집․이용 동의 ○ 수집․이용 목적 : 무료 건강검진 사업 대상 선정 과정 및 선정 이후 연락 ․ 통지, 대상 선정 후 검진 이용 관련 ○ 수집항목 : 이름, 생년월일, 연락처, 주소, 직업, 소득내역, 가족관계 ○ 보유․이용기간 : 1년 ○ 동의 거부권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 ‘2026년 경상남도 다문화가족 무료 건강검진’ 사업 신청 및 참여에 거부될 수 있음	개인정보 수집 ․ 이용에 동의하십니까? (예 / 아니오)

2. 개인정보 제3자 제공 동의 ○ 제공받는 자의 이용 목적 : 무료 건강검진 사업 대상 선정 과정 및 선정 이후 연락 ․ 통지, 대상 선정 후 검진 이용 관련 ○ 제공항목 - 관할 시장‧군수, 경상남도지사 : 이름, 생년월일, 연락처, 주소, 직업, 소득내역, 가족관계 - (재)한국의학연구소KMI : 이름, 생년월일, 연락처, 주소, 가족관계 ○ 제공받는 자의 보유 : 1년 ○ 동의 거부권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 ‘2026년 경상남도 다문화가족 무료 건강검진’ 사업 신청 및 참여에 거부될 수 있음	개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? (예 / 아니오)

2026년    월    일

동의인 :              (서명)

김해시 가족센터장 귀하