조정위임장(소액사건)

A1934-1

사건번호　20   머　                          [(담당재판부: 제    단독)]

신 청 인

피신청인

위 사건에 관하여 아래와 같이 조정대리를 위임합니다.

1. 조정대리 위임

가. 조정대리할 사람의 성명:

주소:                                                                                  연락 가능한 전화번호:

[팩스번호:     -            이메일 주소:                   ]

나. 당사자와의 관계(해당란에 ✔ 해 주시기 바랍니다)

□ 배우자

□ 직계혈족(부모, 자 등)

□ 형제자매

[신분관계 증빙서류]

2. 위임할 사항

가. 조정절차에서의 출석, 진술, 서류제출 등 일체의 조정행위

나. 조정의 신청 및 조정절차 진행에 관한 일체의 행위

다. 조정조서의 작성에 관한 동의 및 조정 성립 또는 불성립의 의사표시

라. 조정안을 수락하거나 거절할 권한

마. 조정을 갈음하는 결정에 대한 이의신청 및 그 취하

바. 조정의 취하, 신청 취하에 대한 동의 또는 반대

사. 기타 조정절차에 필요한 모든 행위

20 　.  　.  　.

위임인: 신청인(피신청인)   　　    　  서명 또는 날인

법원 귀중

[유의 사항] 1. 이 양식은 소액사건에서 당사자가 위 1. 나.항에 기재된 사람에게 조정대리를 위임함으로써 조정대리허가를 받지 않아도 되는 경우에 한하여 사용하는 양식입니다.

2. 사건번호와 담당재판부는 법원으로부터 수령한 소송서류 등으로 확인하여 정확하게 기재하기 바랍니다.

3. 조정대리할 사람의 연락처에는 언제든지 연락 가능한 전화번호나 휴대전화번호를 기재하고, 그 밖에 팩스번호, 이메일 주소 등이 있으면 함께 기재하기 바랍니다.

4. 신청인 또는 작성자란에 신청인의 경우에는 ‘신청인’에, 피신청인의 경우에는 ‘피신청인’에 ○표를 하십시오.