2021 집단동료상담 ‘심화과정’ 참가 신청서

신청자인적사항

이    름

성    별

남   /   여

소    속

나    이

세

주   소

연 락 처

집단동료상담교육경험

기초 (  )회

심화 (  )회

이 메 일

장애정보

장애유형

장애

□ 중증

보 장 구

□ 경증

장애표시

유(  )        무(  )

기타

활동지원사 정보

활동지원 유무

이  름

성 별

연락처

유(  )   무(  )

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- 사업 운영주체 등에 대한 자료의 제공 등

- 사업 운영 등에 대한 촬영된 이미지의 제공 등

3. 보유 및 이용기간

- 보유: 기록일로부터 5년간

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2021년    월     일

신청인:             서명

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