(앞면)

『자립생활 자립홈』 입주 신청서

신청인

성  명

성  별

남□ ㆍ 여□

신청자 본인

증명사진

(3.5cm×4.5cm)

※ 면접심사시

본인확인

(퇴거신청시 불요)

주  소

▢▢▢▢▢

연락처

본인 :

담당자명 :

시설 :

팩스 :

생년월일

년   월   일

(만     세)

소속 시설명

장애유형

/장애정도

보장구

사용유무

학  력

보호자

성  명

관  계

주  소

▢▢▢▢▢

연락처

전 화 :

핸드폰:

위와 같이 ‘자립생활 자립홈’에 입주하고자 신청합니다.

20  .    .    .

신청자 성명                 (서명)

※ 필히 신청자 본인의 서명 날인하셔야 합니다.

거제시장애인자립생활지원센터  귀하

※ 첨부서류

1. 자립생활 자립홈 입주신청서 1부.

2. 자기소개서 1부.

3. 자립생활 체험 계획서 1부.

4. 장애인증명서 또는 복지카드(사본) 1부.

5. 건강진단서 1부.

(뒤면)

『자립생활 자립홈』 신청서 작성요령

가. 신청서, 자기소개서, 추천서는 자필 또는 워드프로세스 작성
나. 신청서 각 란은 다음 요령에 의하여 기재할 것
	1.	성 명	→	한글로 기재
	2.	성 별	→	남, 여 해당□내에 √ 체크
	3.	주 소	→	현재 거주하고 있는 주소 및 생활시설 주소
	4.	연 락 처	→	본인란에는 연락가능한 전화 또는 핸드폰 번호 모두 기재
				시설란에는 현재 거주하고 있는 시설 전화번호
	5.	생년월일	→	본인의 생년월일과 나이를 아라비아숫자로 기재
	6.	소속시설	→	현재 거주하고 있는 생활시설명
	7.	장애유형	→	장애인증명서 또는 복지카드 상의 장애명을 기재하되
				중복장애가 있는 경우 주장애 및 부장애의 장애유형 모두 기재
	8.	장애등급	→	장애인증명서 또는 복지카드 상의 장애등급
	9.	학 력	→	최종 학력을 기재 ‘예시) 중졸, 고졸 외’
	10.	성 명	→	보호자의 성명 한글로 기재
				※ 보호자라 함은 혈족 또는 친인척을 포함함
				※ 보호자가 없는 경우 공란 가능
	11.	관 계	→	신청인과의 관계
	12.	주 소	→	현재 거주하고 있는 곳
	13.	연 락 처	→	연락 가능한 전화 또는 핸드폰 번호
※ 시설장의견서는 필요 시 첨부할 수 있으며, 시설장 작성을 원칙으로 하되 불가피할 경우 국장 및 부장급 이상 작성 가능

<별지 2>

	자기소개서

성 명		나이(성별)
1. 자신을 소개하고 싶은 내용에 대하여 자유롭게 기술하십시오.
2. 자립홈 입주를 지원하게 된 동기 및 의지를 자유롭게 기술하십시오. ( 자립생활을 결심하게 된 동기, 준비과정, 향후계획 외 ) 페이지가 초과할 경우 별지 작성