개인정보 활용 동의서

거제시장애인자립생활지원센터(이하 ‘거제IL센터’)는 귀하의 개인정보 수집·이용 및 사진 촬영 동의 및 활용에 있어 동의서를 받고 있으며, 아래 내용을 충분히 숙지하신 후, 본인 또는 대리인(보호자)이 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 기본 개인정보 수집

◦필수정보: 성명, 성별, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소

◦선택정보: 성명, 성별, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소 이 외의 일반적 사항 및 가족사항 등

◦이용목적: 자립지원업무(동료상담, 자립생활기술훈련, 자립생활관련 정보제공, 권익옹호, 자립홈 등)와 복지제도 서비스 이용 안내 소식 및 고지사항 전달, 불만 처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등

이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집

◦고유식별정보: 장애인복지카드 사본(주민등록번호), 장애유형 및 장애정도 정보 및 관련 사항

◦이용목적: 장애인복지법, 사회복지사업법 및 정부 또는 지자체 관련 규정에 의한 증빙

고유식별정보처리에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 사진촬영 및 활용

촬영된 사진은 프로그램 활동 및 공공 목적으로 사용할 권리를 센터에 허가 한다.

사진촬영 및 활용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 개인정보제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

다만, 필요한 개인정보가 처리되지 못함에 따라 센터의 사업 중 일부가 제한될 수 있으며, 관련 안내를 받지 못할 수 있습니다.

■ 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 타 법령 및 사업증빙 상의 문제가 없는 경우 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?ㅣ	□동의함 □동의하지 않음

※만 14세 미만 아동, 의사결정 조력이 필요한 경우, 대리인의 동의 필요(미해당자는 기입하지 말 것)

본인은 대리인으로서 서비스 이용 신청에 동의합니다. (*아래 대리인 작성)

대리인 성명	(인/서명)	관계		대리인 연락처

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며,

서비스 제공 및 정책수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

2021년         월         일

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