사회복지 현장 실습 관련

개인정보 수집·이용·제공 동의서

사회복지 현장 실습과 관련하여 광주일맥원이 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 광주일맥원이 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

1. 목적

‣ 사회복지 현장 실습 절차의 진행 및 관리, 아동학대 및 성범죄 등 확인(조회 및 검증), 사회복지 현장 실습 여부의 결정, 사회복지현장 실습 유지, 민원처리, 분쟁해결, 법령상 의무이행 등

2. 수집항목

‣필수적 정보 : 개인 식별정보

- 성명, 생년월일, 국적, 주소 및 거주지, 이메일 주소, 전화번호, 휴대폰 번호, 학과/전공, 학년/학기, 학교명, 소속, 사진 등

‣선택적 정보 : 개인 식별정보 외에 신청서와 프로 등에 제공한 정보

- 전공 과목, 경력, 사회복지를 전공하게 된 동기, 실습기관 선택이유, 실습을 통해 성취하고자 하는 목표, 실습을 마친 후 목표달성도 정도를 파악할 수 있는 기준, 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점, 취미 및 특기, 실습기관 및 실습지도자 또는 실습지도 교수에게 바라는 점, 본인이 실습신청서에 기재한 정보, 본인이 실습생 프로파일에 기재한 정보, 사회복지현장실습과목 이수에 필요한 정보 등

3. 보유이용기간

‣위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 사회복지현장실습 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 사회복지현장실습 종료 후에는 사회복지현장실습 완료 확인서 제출 및 평가, 민원처리, 분쟁해결 및 법령상 의무이행, 지도감독, 보건복지부 평가, 감사 등을 위하여 5년 동안 보유·이용됩니다.

4. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‣위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 사회복지현장실습 참가자 선정을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 사회복지현장실습이 가능합니다. 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 실습 심사 시 불이익을 받으실 수 있으며, 『동의하지 않음』을 선택한 후 본인이 기재·제출한 정보에 대해서는 수집·이용에 대해 동의한 것으로 간주합니다.

5. 수집·이용 동의 여부

‣광주일맥원이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

- 필수적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

- 선택적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

6. 민감 정보 동의 여부

‣광주일맥원이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 민감 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (민감 정보 기재 시에 한함)

- 민감 정보 : 장애 관련 정보, 국가보훈대상  (동의함 □ 동의하지 않음 □)

본인은 개인정보 수집·이용 또는 제공에 관한 본 동의서의 내용을 모두 이해하고 기재하였음을 확인합니다.

20   년     월     일           성명:             서명 또는 (인)

광주일맥원장  귀하