욕구사정 기록지									작성일			20 . .
									작성자			최 옥 란 서명 또는 (인)
수급자성명						키	cm		생년월일
인정번호/등급						체중	kg		성별/연령			여 / 96
1. 신체상태(일상생활동작 수행능력) ※ 표기 : × - 완전 도움 △ - 부분 도움 ○ - 완전 자립
항목			확인		항목			확인			항목		확인
옷 벗고 입기					세수하기						양치질 하기
식사 하기					목욕하기						체위변경 하기
일어나 앉기					옮겨 앉기						방밖으로 나오기
화장실 사용하기					대변 조절하기						소변조절하기
판단근거: 골다공증이 심하고 여러 번 낙상으로 요주의함. 보청기 착용하셨으나 가끔 못 들으심. 소변에 대한 강박증으로 심한 빈뇨 임.
2. 질병상태 ※ 표기 : □에 V표 후 상세내용에 기술
질병 분류		질병명
내분비․ 대사성		□ 당뇨 □ 갑상선질환 □ 탈수 □ 영양상태이상 □ 만성간염 □ 자가면역질환 □ 빈혈 □ 기타
소화기계		□ 위염 □ 위궤양 □ 십이지궤양 □ 변비 □ 간경변증 □ 기타
순환기계		□ 고혈압 □ 저혈압 □ 협심증 □ 심근경색증 □ 뇌혈관질환 □ 기타
근골격계		□관절염 □ 요통, 좌골통 □ 기타 척추질환 □골다공증 □ 기타
신경계		□ 치매 □ 뇌경색 □ 파킨슨병 □ 두통 □ 두통외 통증 □ 기타
정신․ 행동장애		□ 신경증 □ 우울증 □ 수면장애 □기타
호흡기계		□ 폐결핵 □ 만성기관지염 □ 호흡곤란 □ 기타
눈․ 귀질환		□ 시각장애 □ 난청 □ 기타
비뇨․ 생식기계		□ 전립선비대 □ 요실금 □ 만성방광염 □기타
만성신장질환		□ 만성신부전증 □ 기타
구분		질병명
과거병력
현 진단명
판단근거:

3. 재활상태 ※ 표기 : □에 V표
확인
□ 우측상지 □ 좌측상지 □ 우측하지 □ 좌측하지 □ 어깨관절(좌/우) □ 팔꿈치관절(좌/우) □ 손목 및 수지관절(좌/우) □ 고관절 (좌/우) □ 무릎관절(좌/우) □ 발목관절(좌/우)
판단근거:
4. 간호처치 상태 ※ 표기 : □에 V표
확인
□ 기관지 절개관 간호 □ 흡인 □ 산소요법 □ 욕창간호 □ 경관영양 □ 통증간호 □ 장루간호 □ 도뇨관리 □ 투석간호 □ 당뇨발간호 □ 상처간호
판단근거:
5. 인지상태(인지기능저하, 정신상태, 감정, 문제행동 등) ※ 표기 : □에 V표
구분		확인
1	지남력
2	기억력
3	주의집중 및 계산
4	언어적기능
5	판단력
6	편집증과 망상
7	환각
8	배회
9	반복적인 활동
10	부적절한 활동
11	언어폭발
12	신체적 공격 또는 폭력행위
13	우울
14	일반적인 불안
15	혼자 남겨짐에 대한 공포
판단근거:

6. 의사소통 ※ 표기 : □에 V표
구분	확인
청취 능력	□ 들리는지 판단 불능 □ 거의 들리지 않는다. □ 큰소리는 들을 수 있다. □ 보통의 소리를 듣기는 하고, 못 듣기도 한다. □ 정상(보청기 사용 포함)
의사 소통	□ 모두 이해하고 의사를 표현하다. □ 대부분 이해하고 의사를 표현한다. □ 가끔 이해하고 의사를 표현한다. □ 거의 이해하지 못하고 의사를 전달하지 못한다.
발음 능력	□ 정확하게 발음이 가능하다. □ 웅얼거리는 소리로만 한다. □ 간혹 어눌한 발음이 섞인다. □ 전혀 발음하지 못한다.
판단근거:.
7. 영양상태 ※ 표기 : □에 V표
구분	확인
치아 상태	□ 양호 □불량 □ 의치 □ 잔존치아 없음
식사 시 문제점	□ 식욕저하 □저작곤란 □ 연하곤란 □ 소화불량 □ 구토 □ 없음
식사 형태	□ 미음 □ 죽 □ 일반식 □ 당뇨식 □ 경관식
도구 사용	□ 숟가락 □ 젓가락 □ 포크숟가락 □ 사용불가
배설 양상	□ 정상 □ 설사 □ 변비 □ 복부팽만
판단근거:
8. 가족 및 환경 상태 ※ 표기 : □에 V표 에 기재
구분		확인
결혼여부		V기혼 □ 미혼	배우자 생존여부	□ 생존 V 사망
자녀수		명
주수발자		V 유 □ 무	주수발자 연령	세
주수발자 관계		□ 배우자 □ 자녀 □ 자부 □ 사위 □ 형제자매 □ 친척 □ 기타( )
주수발자 경제상태		V 안정 □ 불안정 □ 연금생활 □ 생활보호
동거인		□ 독거 □ 부부 □ 부모 V 자녀 □ 손자녀 □친척 □ 친구․ 이웃
판단근거:

9. 자원이용 욕구 ※ 표기 : □에 V표 에 기재
구분	확인
종교	□천주교 □기독교 □ 불교 □기타( )
주이용의료기관		전화번호
지역사회자원	□급식 및 도시락배달 V이미용 □주거개선사업 □ 기타( )
판단근거: 중산층가정으로 특별한 자원연계는 없고, 시설에서 연계된 이미용만 이용 중
10. 수급자 및 보호자 개별 욕구 ※ 표기 : 서술형 작성
11. 총평 ※ 표기 : 서술형 작성