(사)인천독립영화협회	저작권(영화화 권리) 확인서

본인은 (사)인천독립영화협회에서 시행하는 ‘2026 지역기반 독립예술영화 인큐베이팅’사업의
신청작 <작품명 :  ㅇㅇㅇㅇㅇ>과 관련하여,
본인 개인정보의 수집･이용･제공에 아래와 같이 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

- (사)인천독립영화협회가 시행하는 ‘2026 지역기반 독립예술영화 인큐베이팅’ 사업 신청과 관련하여 최소 정보의 수집과 활용

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일 및 성별, 주소 등

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공 기간

- 본 동의서가 작성된 때로부터 서류의 관리 및 보관을 위한 문서 보존 기간까지

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음

- 거부에 따른 불이익 : 지원 대상에서 제외

□ 동의 / □ 거부

가. 권리관계

① 저작권 소유 형태 (택 1)

☐ 작가(원저작자)가 저작권 전부를 소유함

☐ 계약에 의해 신청인이 저작권을 소유함

② 저작물 유형 (택 1)

☐ 순수 창작

☐ 2차적 저작물 (원작:  )

③ 시나리오/기획구성안 저작권 정보

ㅇ 작가 :                           ㅇ 저작권 소유자 :                (인)

나. 신청인

ㅇ 저작권(영화화 권리) 관계를 다음과 같이 확인하며, 사실과 다를 시 지원취소 하는 것에 동의함

ㅇ 신청자 :                      (인)

ㅇ 주소 :

ㅇ 생년월일 :

년     월     일

(사)인천독립영화협회 이사장 귀하