위 탁 교 육  신 청 서

성        명

생년월일 및 성별 표시만

2000.01.01.

(남, 여)

주        소

학  년   반

(      )학년  (     )반

전    화

자택 :

휴대폰 :

특 기 사 항

[지원 사유] 6하 원칙에 의해 자세히 적어주시기 바랍니다.

* 예시

□ 개인정보의 수집ㆍ이용

○ 수집ㆍ이용 목적: 대안교육 위탁교육 실시

○ 수집 항목: 성명, 주민번호(앞자리), 주소, 학년, 반, 전화번호

○ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 이용 목적 달성 시까지(문서 보존 연한)

※ 동의를 거부할 권리가 있으며 거부 시 (대안교육 위탁)이 불가함

개인정보 수집 동의	■동의 □동의하지 않음

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지
않습니다.

위와 같이 대안교육 지정기관으로의 위탁교육을 지원합니다.

20** .   .   .

지원자 :              (인)

보호자 :              (인)

위 탁 학 생  추 천 서

성 명												생년월일 및 성별 표시만					2000.01.01. (남, 여)
주 소
소 속			( )학교 ( )학년 ( )반									학 생 연락처					학교 :
지원교육기관			법무부 순천청소년꿈키움센터
																	자택 :
위탁기간			20** . . . ∼ 20** . . .														휴대폰 :
구분 학년			출결 상황
			결석일수				지각				조퇴					결과					특기 사항
			질병	미인정	기타		질병	미인정	기타		질병		미인정	기타		질병		미인정		기타
1학년
2학년
3학년
위탁사유
학교부적응 대안교육	폭력피해					선도위 특별교육				치유형					미혼모				기타
√
(추천 사유) * 예시
담당교사		성 명
		전화번호			(학교) (휴대폰)
위 학생을 대안교육 지정 위탁교육생으로 추천합니다. 20**년 월 일 학교장(직인) 법무부 순천청소년꿈키움센터장 귀하