<<난임 사업 교육1. : 기본 개념 중심>>

1. 난임의 정의.

1년 이상 자연임신이 되지 않은 경우.
단, 부인연령이 35세 이상인 자는 6개월 이상 자연임신이 되지 않은 경우.

~ 건강한 남녀가 결혼(동거)을 하여 피임을 하지 않고 정상적인 성생활을 1년(35세이상은 6개월) 이상 지속하고 있으나 임신이 되지 않는 경우를 난임이라고 정의.

* 본 사업은 임신 시도 1년 이상자 대상(만 44세 미만)

* 난임 환자수 : 23만802명(2019. 건강보험심사평가원)

<<본 사업 진단서 발급시 체크사항>>            * 붉은색 글씨 상황은 본 사업 대상 아님.

기본 사항	결혼(동거) 일자 : 주민등록등본 확인 필요, 마지막 출산일 참고 임신 시도 기간 : 1년 이상
	난임 관련 의과적인 최종 진단일 // 관련 산부인과 최종 치료일.
난임 원인	<< 자궁, 경부 요인 >> □ 1-1 중증 자궁내막증 □ 1-2 자궁샘근종(자궁선근증) □ 1-3 자궁 근종		약5%
	<< 난관 요인 >> □ 2-1 양측 난관 폐쇄	나팔관조영술1년 이내 근거	약20%
	<<난소 요인 >> □ 3-1 난소기능저하 - 배란장애 □ 3-2 다낭성난소낭종		약20%
	<< 남성 요인>> □ 정관계 구조 이상, 무정자증 □ 활동성 부족 □ 정자수 부족	정액검사 6개월 이내 근거 (정액의 양은 1.5ml, 1ml 당 정자의 수는 1,500만 마리 이상, 정자의 운동성은 40% 이상, 형태학적인 부분은 정상 정자가 전체 4% 이상)	약30%
	원인 불명		약25%

2. 자궁관련 체크사항

1) 자궁내막증<자궁내막종>

~ 자궁내막증이란 자궁내막의 선(gland)조직과 기질(stroma)이 자궁이 아닌 다른 부위의 조직에 부착하여 증식하는 것을 의미한다.(서울대학교병원 의학정보)

자궁내막종은 난소에 발생하는 자궁내막증의 한 형태로 색깔 때문에 초콜릿 낭종(chocolate cyst)이라고 하는데, 일반 난임환자에 비해 항뮬러관호르몬수치가 절반정도 낮으며, 배아의 질이 떨어진다.

2) 자궁샘근증(자궁선근종)

~ 정상위치를 벗어나 비정상적으로 존재하는 자궁내막 조직에 의해서 자궁의 크기가 커지는 질환을 말한다. 자궁으로 비정상적으로 침투한 자궁내막 조직이 주위의 자궁근층의 성장을 촉진하여 마치 임신 시 자궁이 커지는 것과 유사한 결과를 보인다. 자궁의 크기는 임신 12주 정도의 크기까지 커질 수 있다. 그러나 비전형적으로 단지 조직검사에 의해 확인되는 경우도 있고, 자궁근종처럼 국소적인 혹을 만드는 경우도 있다. 자궁을 적출하여 병리검사를 해야 확진이 가능하므로 정확한 유병률을 알 수는 없다. 대개 출산하지 않았던 사람보다 출산의 기왕력이 있는 경산부에서 흔하다.

(서울대학교병원 의학정보)

3) 자궁근종

~ 자궁근종은 자궁에 생기는, 근육 조직과 섬유 조직으로 구성된 비정상적인 신생물이다. 젊은 여성의 20%, 40세 이상 중년 여성의 50% 정도가 자궁근종을 갖고 있을 정도로 흔하다. 단독으로 생기거나 다발성으로 발생하고 크기도 다양하다. 작은 근종은 증상이 없지만 크기가 큰 것은 생리나 임신 능력에 영향을 끼칠 수 있다.(서울대학교병원 의학정보)

4) 자궁내막용종(폴립)

~ 용종(polyp; 폴립)이란 정상조직이 부분적으로 과도하게 증식하여 돌기 모양으로 튀어나와 있는 것을 말한다. 여성의 생식기에서는 자궁경관 용종이나 자궁내막 용종이 흔히 발견된다. 대개 증상이 없어 검사 상 우연히 발견되는 경우가 대부분이지만 때로는 성교 후 출혈, 생리 기간의 증가, 부정기적으로 발생하는 질 출혈 등의 증상이 나타나기도 한다.(서울대학교병원 의학정보)

5) 자궁내막증식증

~ 자궁내막 이상증식증은 자궁내막 조직이 일정 수준 이상으로 두꺼워지는 병이다.

(서울아산병원)

3. 난소관련 체크사항

1)  난소낭종(난소 양성 종양)

~ 난소는 자궁의 양측에 있으며 배란(난자를 만들고 배출하는 일)과 여성호르몬 생성을 담당하는 중요한 장기이다. 난소에 물이 차 혹이 생긴 것을 의미하며, 대개 작고 양성이며 암(악성)이 아니다.(서울아산병원)

2) 다낭성난소증후군

~ 만성 무배란과 고안드로겐혈증을 특징으로 하며 초음파상 다낭성 난소 형태*가 관찰되고, 비만, 인슐린 저항성 등의 다양한 임상 양상을 나타낼 수 있는 증후군.

(서울대학교병원 임상정보)

*배란 직전의 난포는 20mm 정도 성장하지만, 이 경우는 10mm 이하의 미성숙 난포 여러 개 발생.

3) 조기 난소 부전(조기폐경)

~ 조기 폐경이란 40세 이전에 폐경이 되는 경우로서 전 여성의 1%에서 발생하며, 30세 이전의 경우도 1,000명당 한 명이 발생하는 비교적 흔한 질환으로 알려져 있다. (서울대학교병원 임상정보)

*FSH의 자극에 난소가 반응하지 않는 난포의 기능부전으로 이런 경우 FSH증가.

1. 40세 이전에 6개월 이상 생리가 없으면서 1개월 간격으로 2번 측정한

혈중 FSH이 40mIU/mL 이상으로 증가된 경우

2. AMH 0.5 이하인 경우

* AMH(Anti-Müllerian Hormone) : AMH는 난포에서 분비되며, AMH의 수치가 높다는 것은 난소에서 배란될 난포가 많다는 것이고, 낮다는 것은 배란될 난포가 없다는 것으로 폐경에 가까워졌다는 것을 의미한다.

*20~30대 AMH수치 4-5 3~4ng/ml. 폐경 시 0에 가까워짐.

* FSH : 여성에서 생리주기의 난포기 중 난소 내 여포를 자극하고 성장을 촉진시키는 역할.

* LH : 난포성숙을 극대화, 배란촉진. E2 생성 촉진.

* E2 : 여성의 생식기관과 성기능에 중요한 역할, 감소 시 난소기능저하.

* 프로락틴 : 프로락틴은 뇌하수체에서 분비되는 유즙을 분비시키는 호르몬.

*고프로락틴혈증시 임신, 수유 상태로 인지, 배란 억제

4. 보조생식술 관련 체크사항 등

#. 배란유도 & 과배란유도

ㅇ 배란유도란 배란이 되지 않는 환자에서 배란이 되도록 배란유도제(클로미펜, 페마라)를 사용하거나 다른 방법으로 배란이 되도록 도와줌.

ㅇ 과배란유도란 배란유무에 상관없이 임신 가능성을 높이기 위하여 다수의 성숙된 난자를 얻기 위해 (과)배란유도(주사)제를 사용.

#. 인공수정 : 배란기에 남편의 정액을 받아 효과적인 정자의 농축을 위하여 다양한 과정의 정자 처리 과정을 거친 뒤, 가느다란 관을 통해서 자궁 속으로 직접 주입하는 방법.

#. 체외수정(시험관아기) : 난소로부터 배란되기 전에 난자를 체외로 채취하여 시험관 내에서 수정시키고, 수정된 배아를 다시 자궁경부를 통하여 자궁 내로 이식하는 방법.

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&. 월경주기 : 월경이 시작된 첫날부터 다음 월경 예정일 전날까지(보통 28~35일)

^ 월경기(간) ~ 월경혈이 출혈되는 시기(보통3~5일)

* 설문지 조사에서 환자들이 월경주기에 월경기간을 기재하는 경우가 있으므로 확인 필요함

&. 계류유산 : 임신이 되고 초음파에서 아기집도 보이나 발달과정에서 태아가 보이지 않는 경우 혹은 임신 초기(일반적으로 20주까지)에 사망한 태아가 유산을 일으키지 않고 자궁 내에 잔류하는 경우.

&. 조산 : 임신 기간을 기준으로 하여 임신 20주를 지나 임신 37주 이전의 분만.

#1-1. 진단서 양식

■ 의료법 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <개정 2015.12.23.>
			진 단 서
등록번호
연 번 호
환자의 성명					환자의 주민등록번호
환자의 주소	(전화번호: )
병 명 [ ] 임상적 추정 [ ] 최 종 진 단	(주 상병) (부 상병)								질병분류기호
발병 연월일	년 월 일				진단 연월일				년 월 일
치료 내용 및 향후 치료에 대한 소견
입원ㆍ퇴원 연월일	입원일: 년 월 일부터					퇴원일: 년 월 일
용 도
비 고
「의료법」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 진단합니다.
년 월 일
의료기관 명칭:
주소:
[ ]의사 [ ]치과의사 [ ]한의사 면허번호 제 호
성 명:				(서명 또는 인)
작 성 방 법
1. 환자의 인적사항은 진찰한 의사, 치과의사 또는 한의사가 주민등록증, 기간 만료 전 여권, 운전면허증, 공무원증, 국립ㆍ공립대학 학생증, 군무원증, 건강보험증, 외국인등록증 등 국가공인 신분증(환자가 미성년자인 경우에는 주민등록등본ㆍ초본, 학생증 등으로 대체 가능합니다)과 대조하여 확인하고 서명 또는 날인합니다. 2. "병명"란에는 "임상적 추정"과 "최종진단" 중 택일하여 [ ]에 √ 표시를 하고, 질병명은 한글로 적되 영어로 적을 경우에는 한글을 함께 적으며, 질병분류기호도 함께 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

#1-2. 진단서(체외수정 시술 지원 신청용) 참고

진단서(체외수정 시술 지원 신청용)

수진자 성명	아 내					주민등록번호
						연락처
	남 편					주민등록번호
						연락처
난임의 원인			□남성요인 □배란요인 □자궁요인 □난관요인 □복강요인 □원인불명(원인 불명의 경우, 다른 요인 선택 불가) □ 기타( )
필수검사 시행 (모두 체크)			□ 정액검사(WHO, 2010 기준) (검사일자： 년 월 일) ※ 정액검사 예외 □ 5번 남성요인 항목에 대한 비뇨기과 진단서 별도 제출한 경우 □ 냉동배아, 냉동정자로 시술하는 경우 (진단서 발급일자：20 년 월 일) □ 자궁 및 난관검사(검사일자： 년 월 일) ▪검사방법 □HSG, □HyCoSy, □복강경 검사 □개복수술력 ※ 난관검사 예외 □ 양측나팔관 폐쇄 또는 절제, 심한 유착으로 인한 나팔관 기능 부전 진단서를 제출하여 나팔관 검사 없이 자궁 검사만 실시한 경우 □ 난소기능 저하 등 여성원인으로 체외수정이 반드시 필요한 경우 □남성요인(무정자 등) 난임으로 체외수정시술로만 임신을 기대할 수 있는 경우 (자궁 검사명： , 검사일자： 20 년 월 일) □ 정상 배란 유무 (검사일자： 년 월 일) * 기타검사(□ 진단복강경, □ 자궁내시경검사, □ 호르몬검사 )
필수검사 결과 의학적 소견 (타기관 검사포함)			① 정액 검사 □ 정상 □ 이상 ② 자궁난관 검사 □ 정상 □ 이상 ③ 배란 기능 □ 정상 □ 이상
체외수정 필요사유 (의학적 기준 가이드라인) * 중복 선택 가능			1. 체외수정시술 이외의 난임 치료로 임신을 기대하기 어려운 경우 □ 1‑1 양측 난관 폐쇄 (피임시술로 인한 폐색 제외) □ 1‑2 중증 자궁내막증 □ 1‑3 난소기능저하 □ 1‑4 착상전 유전진단이 필요한 경우 □ 1‑5 기타 (상세 사유： )
			2. 체외수정시술 이외 난임 치료에 의하여 1년 이상 임신이 되지 않는 경우 □ 2‑1 난관 성형술 기왕력 □ 2‑2 배란 유도 기왕력 □ 2‑3 인공 수정 기왕력 □ 2‑4 기타 (상세 사유： )
			3 원인 불명 난임(정액검사와 배란기능, 자궁강 및 난관 검사결과 모두 정상 소견) □ 3‑1‑1 여성연령 35세 미만이나 3년 이상 임신되지 않은 경우 □ 3‑1‑1 (단서조항) 여성연령 35세 이상이나 1년 이상 임신되지 않은 경우
			4. 남성 요인 □ 5‑1 저성선자극호르몬성 성선기능저하증 진단 후 24개월 이상 호르몬 치료한 경우 □ 5‑2 정관절제술에 대한 수술적 치료 후 지속되는 난임 □ 5‑3 정계정맥류 진단 치료 후 1년 이상 지속되는 난임 □ 5‑4 폐쇄성 무정자증 진단 및 수술적 치료 후 지속되는 난임 □ 5‑5 비폐쇄성 무정자증 진단 후 고환 조직 검사에서 정자가 발견된 경우
			5. 기타사유(정자공여 등) ( )
임신시도 기간 (피임기간제외)			□ 1년 ~2년 □ 2년 ~ 3년 □ 3년 이상
이전 보조생술 이행 여부 (타병원 시술 포함)				□ 있음 ▪인공수정( )회, ▪체외수정( )회					□ 없음
체외수정 시술기관 지정번호					의료 기관명				전화
									FAX
위와 같이 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호： 전문의자격번호： 과 번 담당의사： (서명) 기관명： (직인) 시･군･구 보건소장 귀하