<서식 1>

2026년 신중년 사회공헌활동 참여자 신청서
성명		주민번호
주소
휴대전화		집전화
학력	□ 고등학교 졸업	□ 전문대 졸업	□ 대학교 졸업	□ 대학원(석사) 졸업
□ 대학원(박사) 졸업	□ 기타( )
취업 취약계층 해당여부	□ 세대주	□ 저소득층	□ 장애인	□ 해당없음
타사업참여여부	□ 해 당	□ 해당없음
특수형태근로 & 프리랜서여부	□ 해 당	□ 해당없음
고용보험 가입여부	□ 가 입	□ 미 가 입
1.경력, 자격
1.1 경력(가장 마지막 경력과 주요경력만 기재, 연월일 정확히 기재)
회사명	재직기간	직위	담당업무
1.2 자격 (유형* : 1.국가기술자격/2.국가기술자격 이외의 국가자격/3.공인민간자격/4.등록민간자격
자격증명(등급포함)	취득일	취득기관	유형*
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
2. 교육훈련 이수
교육과정명	교육기간(시간)	교육이수기관
	( 시간)
3. 참여 희망분야 (중복 선택 가능)	대분류	□경영전략	□마케팅홍보	□인사노무	□재무회계금융	□외국어
□사회서비스	□IT/정보화	□법률/법무	□문화예술	□행정지원
□교육연구	□상담멘토링	□기타 ( )
4. 활동희망내용
5. 참 여 기 관
6. 활동희망시간	주( 회), 희망요일( ), 시간( 시 ~ 시까지) ※ 활동기간과 총 활동시간은 예산 상황에 따라 변동될 수 있음
7. 필수구비서류	1. 직장경력 또는 전문지식 입증 서류 1부. (경력증명서, 자격증 등) 2. 계좌 사본 1부. 3. 신청일 기준 3개월 이내 발급한 주민등록등(초)본 1부.

본인은 “신중년 사회공헌활동 지원사업”의 참여를 신청하며, 등록신청서에 기재한 정보를 사회공헌활동 참여기관 연계, 상해보험 가입, 지원금 지급, 활동 실적관리 등을 위한 용도로 시스템에 등록하여 활용하는 데 동의합니다.

본인은 수원시가 정한 참여자 제외 요건과 부정한 참여로 인한 제재 사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다.

위와 같이“신중년 사회공헌활동지원사업”의 참여를 신청하며 기재 내용이 사실임을 서약합니다.

2026년      월       일

신청인:                  (서명)

수원시 신중년센터장 귀하

필요시 실무경력이나 전문지식을 갖췄다는 것을 입증할 서류(업종, 담당분야가 포함된 경력증명서, 자격증사본, 졸업증명서 사본 등), 취업취약계층 증빙서류(각종 증명서, 확인서, 추천서 등), 취업, 자영업, 타사업참여 등을 입증할 서류(근로계약서, 건강보험자격득실확인서, 근무일지 등)을 요구할 수 있으며, 참여자는 이를 제출하여야 합니다.

「개인정보보호법」에 따라 “개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(사회공헌활동지원사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

<서식 1-1>

전문경력 기술서
성명		연 락 처
전문경력 내용 (직장경력, 취득 자격증, 이수교육 주요내용 등)
유사경력 내용 (자원봉사 등)
사회공헌활동 지원사업 참여 희망 사유
2026년 월 일 작성자 : (인 또는 서명)

<서식 1-2>

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

사회공헌활동 지원 사업 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제13조의2 및 「개인정보보호법」제15조에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 사회공헌활동 지원사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

개인정보	보유․이용기간
(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

사회공헌활동 지원 사업 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제13조의2 및 「개인정보보호법」제15조에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

사회공헌활동 지원 사업 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제13조의2 및 「개인정보보호법」제15조에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우에는 직접 관계서류를 제출해야 하며, 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

□사진촬영 동의 : 사회공헌활동 시 사진촬영을 할 수 있습니다.

해당 사진은 언론보도자료 또는 활동기록 등 비영리목적으로만 활용됩니다.

※ 신청자의 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성 명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서 명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의	(인)

2026년     월      일

수원시 신중년센터장