[별지 제2호서식] <개정 2014.1.23., 2024.10.17.>

통장 후보 신청서

□ 통    명 :        통

□ 인적사항

성 명		생년월일
주 소			전화번호		(자택) (핸드폰)
직 업

상기 본인은 상암동    통장 후보자로 신청서를 제출합니다.

년     월     일

신 청 인 :            (서명 또는 인)

□ 개인정보 수집․이용

항 목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주소, 생년월일, 연락처, 직업, 약력(주요경력,봉사활동 등)	해당 통 주민등록 여부 확인 통장후보자 심사	통장 선발 시까지

「개인정보보호법」제15조, 제18조의 규정에 의거, 마포구 상암동은 통장 선발을 위하여 위와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 동의하십니까?

※ 귀하는 개인정보 수집․이용에 대해 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 미동의
하는 경우 통장 후보 신청이 무효 처리됩니다.

동의			미동의

20   년     월     일

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용에 대하여 동의합니다.

본인 성명             (인 또는 서명)

□ 해당 통 세대주 10명 이상 추천인 경우

- 추천인의 ‘마포구 통·반장 후보 추천 및 개인정보 수집․이용 동의서’ 각각 첨부

□ 해당통 반장 2명 이상 추천인 경우

-    통    반장  성명             (서명 또는 인)

-    통    반장  성명             (서명 또는 인)

상 암 동 장  귀하

통장후보신청관련 개인정보이용 동의서

(신청자 작성)

□ 인적사항

성 명	:
주 소	:
주민등록번호	:

□ 동의내용

【수집하는 개인정보의 항목】

상암동 통장 후보 심사를 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 주소(이력포함), 성명, 성별, 나이, 직업, 연락처 및 통장후보 심사를 위한 정보

(자원봉사 활동시간 확인 등)

* 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용) 제①항 제1호에 의거 개인정보 제공        및 활용에 동의합니다.  □

202   .     .

성 명 :             (서명)