2026년 방학기간 돌봄사업(희망나눔학교) 참가신청서

접수번호	2026 -
참가 학생명				성 별			남 □ 여 □
주민등록번호 (보험가입시필요)				연 령			만 세
소속학교 및 학년 (정확히 기재요망)	학교 초, 중, 고 ( 학년)
장애영역 및 등급				중복장애
보호자성명 (기입요망)	부			휴대폰 (비상연락)
	모
활동지원사	성명
주 소
싫어하는 것			복용약물
좋아하는 것			등교날짜			월 일부터~
아동의 성격이나 문제행동 및 특이사항 (자세하게 기재 부탁드립니다.)
결재방법	□ 특기적성비 카드 □ 특기적성비 카드로 결제를 희망할 경우 아래에 카드번호 기재 바랍니다.				□ 현금 입금 □ 참가비 12만원 농 협 : 351-0801-4248-63 예금주 : 사)느티나무산청군장애인부모회
	(카드번호 : ) □ 2026년 8월 카드결제 예정
참가신청서와 개인정보동의서는 작성하신 후. 방문 및 팩스 또는 메일로 제출 바랍니다. ( E-mail : scbumo7@hanmail.net / FAX : 055)974-2952 ) 부모 이름을 모두 기재해야 보험가입이 됩니다.(편부·편모일 경우 한명만 기재) 문의 : 055)973-1952, 973-2952, 973-3952

개인정보 수집·이용·제공 동의서

사단법인 경상남도장애인부모연대 산청군지회에서는 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

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보호자        동의함 □          동의안함 □        2026년  월   일      성명:     보 호 자     (서명 또는 인)

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아동의 등, 하교 시 보호자의 인수, 인계를 원칙으로 하며 아동혼자 등ㆍ하교를 할 경우 모든 사고에 대한 민ㆍ형사상의 어떠한 책임도 보호자에게 있습니다.

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