【서식 1】

안산정보산업진흥센터(경기TP안산창업보육센터) 입주신청서

접수번호	주관기관 작성	*입주 심사 발표는 반드시 대표가 해야 함.
업 체 명		사업자등록번호
		법인등록번호
대 표 자 (생년월일)	홍 길 동 (남, 여) (1980.00.00)	주 소	(우편번호) 주소
		연락처	(H.P)
			(E-mail)
소 재 지(업체)	(우편번호) 주소 (Tel) (Fax)
창업구분	□ 창업 ( 년차)	업종/업태			인증정보	□ 벤처기업 □ 이노비즈 □ 여성기업 □ 장애인기업
종업원수	명 (남: , 여: )	입주 희망 면적 입주실 면적은 졸업 및 퇴거 기업에 따라 변경될 수 있음(선정평가 결과 고득점 순 우선 배정)		□ 16.7평 □ 17.6평 □ 36.7평 □ 47.0평
주요사업 (주요제품)	간략하게 작성
제출서류	1. 사업계획서(양식) 2. 개인정보 수집 이용 동의서 3. 지방세·국세 완납증명서 4. 사업자등록증 및 법인등기부등본(해당자에 한함) 5. 재무제표 또는 부가가치세표준증명원(최근 2년)(해당자에 한함) 6. 4대 사회보험 가입자명부(해당자에 한함) 7. 기타 관련서류(인증서, 지재권 등)(해당자에 한함)
상기와 같이 안산정보산업진흥센터(경기TP안산창업보육센터) 입주를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) : (서명 또는 인) 안산정보산업진흥센터장 귀하

【서식 2】

사 업 계 획 서

1. 회사개요

가. 업체현황

업 체 명			대 표 자
설 립 일			사업자등록번호
주소	본 사			전화( )	소유구분(자가, 임차)
	사업장			전화( )	소유구분(자가, 임차)
업종(주제품)			종업원	명(상시 , 일용 )
자 본 금			관련회사
연혁	년 월
	년 월
	년 월

나. 주요인력

직 위		성 명	대표자 관 계	최종학력 (전공․학위)	주요경력	특이사항
경영진
기술인력
관리인력

※ 경영진은 의사결정권자 중 과장급이상, 기술인력은 연구개발인력을 말함

다. 주주현황

										총주식수	주
(20 년 월 일 현재)										액 면 가	원
주 주 명		보 유 주식수		금 액 (백만원)		지분율 (%)		주 식 취득일		대 주 주 와의관계		특기사항
계						100%

※ 보유주식수 및 금액은 법인기업의 경우에는 법인등기 자료에 근거하여 기재하고, 개인 또는 예비창업자의 경우는 각 개인간의 출자비율에 따라 기재함

라. 금융거래현황

(단위 : 백만원)

대출기관	운전/시설자금	대출금액	대출금리	대출기한	담보제공 내용 등
계

마. 사업실적

부설 연구소	승 인 일		병역특례 업체지정	지정일
	연구인력	명		근무인력
매 출 액	전년 실적	백만원	수출액	전년 실적	백만원
	금년 계획	백만원		금년 계획	백만원
부채비율	‘25년( 백만원), % / ’24년 ( 백만원), %
재무 건전성	매출증가율 (전년대비%)	‘25년( 백만원), % / ’24년 ( 백만원), %
	영업이익 (전년대비%)	‘25년( 백만원), % / ’24년 ( 백만원), %
	고용창출 (전년대비%)	‘25년( 명), % / ’24년 ( 명), %
인증서 보유현황	종류(명칭)	내용		일자	인증기관
지식 재산권	종류	(발명의)명칭		출원(등록)번호	인증기관
				출원(등록)일자
수상실적	수여기관	상훈명		수상일자	수상내역

바. 투자유치 내역

(단위 : 백만원)

내 역	투자일자	투자유치액	투자회사 (투자자)	비고
예) 엔젤(주식 또는 현금)			00은행

사. 정책자금 수혜현황

(단위 : 백만원)

구 분	사업명	과제명	지원기관	금액	신청일	선정일	진행현황
정책자금							%
신용보증
기타

※ 정책자금 : 정부, 지자체, 유관기관 등 지원사업 기재

2. 대표자 및 개발책임자 이력

가. 대표자 이력사항

성 명						생년월일
거 주 지
전화번호		(휴대폰 : )
학력	기 간	학 교 명		전 공		기술자격		졸업여부
경력	기 간	근 무 처		최 종 직 위		담 당 업 무
	～
	～
	～
재산보유 현황 (단위 : 백만원)		부 동 산				동 산
		종 목	내 역		금 액	종 목	내 역		금 액
전직 활동경력		소 속			기 간	주 요 실 적
					～
					～
					～
기 타 사 항

나. 대표자 연구실적

과 제 명
연구․발표 기관(근무처)		저작권자
연구기간	～	소요자금	백만원
연 구 내 용	◦ 개 요 ◦ 내 용 ◦ 사업화 실적 ◦ 기 타

다. 개발책임자 이력사항

성 명					생년월일
최종학력(학교, 전공)					기술자격 (분야, 등급)
경력	기 간	근 무 처		최 종 직 위		담 당 업 무
	～
	～
	～
연구개발 실적		과제명				저작권자
사업화 실적
기 타

※ 경력은 연구개발 및 기술분야에 종사한 경력에 한하며, 연구개발실적은 사업계획서와 연관되는 대표적인 실적을 기재함

※ 대표자와 개발책임자가 동일인인 경우는 성명란에 “대표자와 동일”이라고 기재하고 기타란은 생략함

3. 세부사업계획

가. 사업계획

사업(과제)명
사업계획 개요		◦개발기간 ◦상품화기간 ◦소요자금(2년간) ◦예상매출액(3년간)
기능 및 특징		◦ 주요기능 ◦ 제품특징
기존제품비교	국 내	◦관련회사 및 제품 ◦경쟁력(장․단점 비교)
	외 국	◦관련회사 및 제품 ◦경쟁력(장․단점 비교)
기대효과	수출 및 수입 대 체 효 과
	경제 및 산업 파 급 효 과
	고용창출효과
기 타

※ 사업계획은 객관적인 자료에 의하여 작성하고, 근거자료를 제시함(작성분량 제한없음)

나. 추진일정

구분		2026년				2027년
		1/4	2/4	3/4	4/4	1/4	2/4	3/4	4.4
세부 내역
기간내 예상결과물

※ 추진일정 상 세부내용 작성가능(자유양식)

다. 인력확보 계획(계획시 작성)

구 분	현재인원 (신청일현재)	추가 소요인원		확보방안
		2026년도	2027년도
인력현황

※ 인력 확보방안 세부내용 작성가능(자유양식)

라. 상품화 계획

구 분	내 용
시장전망
기존시장 진입전략
상품화계획
마케팅계획
예상 매출액 (3년)
기 타

※ 별도 추가 설명자료 자유양식 작성 후 첨부가능

【서식 3】

개인(신용)정보의 수집·이용·제공·조회 동의서

「안산정보산업진흥센터(경기TP안산창업보육센터)」입주와 관련하여 전담기관과 협력기관이 본인의 개인정보를 수집․이용, 제3자에게 제공 및 조회하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조, 제33조, 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집․이용․조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

∘ 수집·이용 목적 : 입주시설 지원 및 입주 관련 상담, 선정, 평가, 사후관리, 만족도조사, 기타 법령상 의무이행 등

∘ 수집·이용할 항목

[필수적 정보] 개인식별정보(성명, 생년월일, 성별 등 고유식별정보, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 개인식별정보 외에 신청서 등에 기재된 정보, 기타 개별지원 및 사후관리 등을 생성되는 정보

[선택적 정보] 개인식별정보 외에 지원자가 제공한 정보

∘ 보유 및 이용기간 : 위 개인정보는 수집·이용·조회에 관한 동의일로부터 최초 서약완료 후 5년간 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 이용기간 종료일 후에는 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행만을 위하여 보유·이용됩니다.

2. 제공정보 조회에 관한 사항

∘ 제공·조회대상 기관 : 경기TP　업무제휴 기관 및 안산시

∘ 제공·조회 목적 : 본인의 신용 판단 자료로 활용 또는 정책자료로 활용 등

∘ 제공·조회할 개인 정보 : 개인식별 정보

∘ 제공·조회 받은 자의 개인정보 보유·이용기간 : 위 개인정보는 제공·조회 동의일로부터 서약완료 후 3년간 보유·이용됩니다. 단, 이용기간 종료일 후에는 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행만을 위하여 보유·이용됩니다.

3. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

∘ 개인(신용)정보 중 필수적 정보의 수집·이용·제공·조회에 관한 동의는 입주 및 지원을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 선정·지원이 가능합니다. 위 개인(신용)정보 중 선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 선정·지원 등에 불이익을 받으실 수 있습니다.

4. 허위자료 제출할 경우의 불이익

∘ 입주 및 지원을 받기 위해 제출하는 제반서류(신청서, 사업계획서, 기타 지원에 필요한 서류 일체) 제출 시 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 신청한 경우에는 입주승인 취소, 사업지원취소, 퇴소 등 제재가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

[수집․이용 동의]

본인은 위 목적으로 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

[필수적 정보] 동의함☐  동의하지 않음☐    /    [선택적 정보] 동의함☐  동의하지 않음☐

[제공 동의]

본인은 위 목적으로 본인의 개인(신용)정보를 제공하는 것에 동의합니다.

동의함☐    /  동의하지 않음☐

[고유식별 정보동의]

본인은 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보(생년월일 등)를 수집·이용·제공·조회하는 것에 동의합니다.

동의함☐    /  동의하지 않음☐

20    년    월    일

성명 :                 (인)