2021년 느린학습자 자립지원체계 지역거점사업

느린학습자사업‘달리는 거북이’

제출서류

구분	서류목록	비고
1	◦ 참여 동의서	[서식 1]
2	◦ 경계선 결과표	선택

제출처

제출처	신청 이메일	문의
은평구청소년상담복지센터	azit1318@hanmail.net	02-384-1318 070) 4896-0730

느린학습자사업 ‘달리는 거북이’ 참여 동의서

접수 번호

◈ 청 소 년

이      름

성별

남(      )   여(      )

생 년 월 일

연      령

만        세

주        소

우편번호(            )

연 락 처

유선번호                    휴대전화 (위치 간격 이정도)

E-mail

＊안내발송용

학교/학년

참여 프로그램

필수

□인지학습치료 □인지행동놀이치료 □토요청소년 문화활동

선택

□기초학습프로그램(학습멘토링) □토요가족 문화체험

참여 가능 시간

(중복체크가능)

구분	화	수	목	금
15:00~16:00
16:00~17:00
17:00~18:00
18:00~19:00

◈ 보 호 자

이      름

부)

연 락 처

부)

모)

모)

E-mail

＊안내발송용

참여 프로그램

□부모교육(느린학습자 양육전문가과정)

참여 가능 시간

[줄째·넷째 주 토요일]□10:00~12:00

◈ 프로그램 참여 기대 및 변화했으면 하는 점(구체적 작성)

◈ 개인정보 취급 동의

개인정보보호법 제 15조 1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.                                                                            (  □  예 ,  □   아니오)

위의 기재 내용이 사실이며, 위와 같이 느린학습자사업 ‘달리는 거북이’ 프로그램 참여의 동의합니다.

2021년     월     일

청소년 이름 :	서명 :
보호자 이름 :	서명 :

[서식 1] 느린학습자사업‘달리는 거북이’참여 동의서