[붙임 1] 지원신청서

기술 입은 문화예술교육		<빛으로 만드는 나만의 무대> 지원신청서

1. 지원자 기본사항
성 명			생년월일	년 월 일(만 세)
성 별	□ 남 □ 여		학생 연락처	010 - - 학생 개인 휴대폰 소지 여부(□)
이 메 일
현 주 소	시 군 / 구 동
지원자격	□ 은평구 거주 청소년(11세~16세) □ 은평구 외 청소년(11세~16세)		신청기수 (택1 필수)	□ 1기(초등학교 고학년~중학생1학년) □ 2기(중학생 1학년~3학년) □ 3기(초등학교 고학년)
2. 법정대리인(보호자) 기본사항
성 명		법정대리인 (보호자)연락처
이 메 일		지원자와의 관계
현 주 소
3. 필수 준비물 안내
○ 컴퓨터와 사물인터넷의 연결을 통해 진행되는 본 수업에 참여하기 위해서 아래와 같이 수업 준비물이 필요합니다. 1)무선랜 공유기(와이파이)(필수), 2) 윈도우기반 노트북 또는 데스크탑의 경우 웹캠(필수) 수업 준비물이 모두 준비가 되었나요? □ 예 □ 아니오(내용: )
4. 사전설문
① 4차 산업혁명에 대해 들어본 적이 있나요? □ 있다 □ 없다 ② 과학과 기술을 활용해서 작품을 만드는 융합창작 또는 창의과학 프로그램에 참가한 경험이 있나요? □ 있다 □ 참여해본적은 없지만 관심은 갖고 있었다 □ 없다 ③ 은평문화재단 프로그램에 참가하거나 관람한 경험이 있나요? □ 있다(④번문항 답변) □ 없다 ④ 어떤 프로그램에 참가하거나 관람 했나요? □ 공연 □ 전시 □ 교육프로그램 □ 축제 □ 기타(내용: )
5. 지원동기 및 프로그램을통해 하고싶은 내용 (400자 내외)

상기 본인(지원자)은 2021 기술 입은 문화예술교육 <빛으로 만드는 나만의 무대>에 지원하고자 지원서를 제출합니다.

위 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 허위사실이 판명될 경우에는

합격무효 또는 취소가 되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

년      월     일

지 원 자 :                      (서명 또는 인)

법 정 대 리 인(보호자) :                      (서명 또는 인)

재단법인 은평문화재단 귀하

[붙임 2] 지원신청서

2021 기술 입은 문화예술교육 <빛으로 만드는 나만의 무대>에 관한

개인정보 수집‧이용, 제공 동의서

(재)은평문화재단은「개인정보보호법」제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 2021 기술 입은 문화예술교육 <빛으로 만드는 나만의 무대> 목적으로 개인정보를 수집 및 이용하고 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않습니다.

2. 개인정보 수집·이용 목적

항 목		수집목적	보유기간
지원자	이름, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일	2021 기술 입은 문화예술교육 <빛으로 만드는 나만의 무대> 모집 및 참여 전반에 필요한 개인정보를 수집․이용하고자 함.	1년
법정대리인 (보호자)	성명, 지원자와의 관계, 보호자 연락처, 이메일

3. 초상권 사용 동의

수업중 촬영되는 사진 또는 동영상 및 향후 제작되는 저작물(사진,영상) 대한 초상권 사용에 동의합니다

○ 목적 : 2021 기술 입은 문화예술교육 <빛으로 만드는 나만의 무대>의 아카이빙 제작 및 홍보관련

동의 □      미동의 □

※ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

2021 기술 입은 문화예술교육 <빛으로 만드는 나만의 무대> 에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보를 수집, 이용하는 것에   동의하시겠습니까?(필수)

동의 □      미동의 □

년    월    일

지원자     성명 :            (서명 또는 인)

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의하십니까?(만14세 미만 필수)

동의 □      미동의 □

년    월    일

지원자     성명 :            (서명 또는 인)

법정대리인(보호자)     성명 :            (서명 또는 인)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을

거부하고자 할 때에는 개인정보·관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

은평문화재단 이사장 귀중