(붙임3)

책임각서

2025 경기도복싱협회장배 복싱대회 참가와 관련하여 본인(예 : 홍길동        )은,

1. 대회 참가 행동 지침에 대해 이해하고 잘 준수할 것을 확인합니다.

2. 본인은 상기 대회에 참가함에 있어 아래의 내용을 이해하고 동의합니다.

1. 안전 책임

- 본인은 천식, 심혈관 질환, 알레르기 및 기타 만성 질환을 포함한 본인의 건강 상태에

대해 정확히 알고 있으며, 이러한 질환이 대회 참가에 미칠 영향에 대해 충분히 이해하며

각종 질병이 없음을 확인합니다.

- 각종 질환으로 치료를 받은 선수의 경우 본인이 대회 참가 전 의사와 상담하였으며,

대회에 참가하는 것이 본인의 건강에 적합하다는 의사의 승인을 받았음을 확인합니다.

- 본인은 대회 참가에 있어 불의의 사고 및 각종 질병(코로나19) 등에 노출될 수 있음을

인지하고 있습니다.

2. 응급 상황 대처

- 본인은 대회 중 천식 발작이나 기타 건강상의 문제가 발생할 경우, 즉시 대회 관계자 등

에게 알리고 긴급한 상황에서는 응급조치를 받는 것에 동의합니다.

3. 안전 수칙 준수

- 본인은 대회 중 모든 안전 수칙 및 주최 측의 지시를 준수할 것을 약속합니다.

4. 사고 발생 시 면책

- 본인은 대회(경기 등) 중 발생할 수 있는 사고나 부상에 대해 대회 주최인

경기도복싱협회 및 개최지 시/군복싱협회 및 지자체(유관기관 포함)는 책임지지

않음을 이해하고 이에 동의합니다.

5. 개인 정보 수집 동의

- 본인은 대회 진행을 위해 필요한 개인 정보를 수집하는 것에 동의합니다.

본인은 대회와 관련된 모든 규정 및 책임각서에 대해 숙지하였으며,

위반 시 발생할 수 있는 불이익에 대해 이해하고 있습니다.

본인은 위 내용을 충분히 이해하였으며, 자발적으로 본 각서에 서명합니다.

2025년     월     일

(19세 이상)          선수 성명 :	서명 :

(19세 미만)          선수 성명 :	서명 :

법적보호자 성명 :	서명 :

경기도복싱협회 귀중

(붙임4)

■[지역 및 전국 대회 참가신청용] 2021.11.1.개최하는 대회부터 시행

(단, 학교폭력심의위원회의 조치가 확정된 날이 2021.9.17. 이후인 사안부터 적용)

학교폭력 처분 이력 부존재 서약서

학 교 명

경기도        중·고등학교

종목명

복싱

소속팀명

선수정보

성  명

종   별

중등부(남, 여), 고등부(남, 여)

연락처

적용대회

대 회 명 : 2025 경기도복싱협회장배복싱대회

대회기간 : 12.19.(금)~12.21(일). 3일간.

학교폭력예방법상 가해학생 조치별 대회참가 제한기간

처분결과	해당유무	처분시점	대회참가 제한기간
• 1호(서면사과) 2호(접촉·보복금지) 3호(교내봉사)	유/무	0000.00.00	3개월
• 4호(사회봉사) 5호(특별교육) 6호(출석정지) 7호(학급교체)	유/무		6개월
• 8호(전학)	유/무		12개월
• 9호(퇴학)	유/무		ㅇ 퇴학 사유가, 1) 강간, 유사강간 및 이에 준하는 성폭력인 경우 : 10년 2) 그 외의 경우(성추행, 성희롱, 폭력 등) : 5년 * 퇴학 선수의 경우 동 기간 선수등록 제한 병행

※ 대회기간(대회시작일)이 처분시점으로부터 대회참가 제한기간에 해당하는 경우에만 해당유무에 ‘유’로 체크

ex) 2021. 9.30. 제1호 처분으로 3개월 대회 참가제한을 받고, 2022.1.1.부터 시작하는 대회에 참가할 경우

‘무’로 체크

위와 같이 본인은 대회참가 제한기간에 해당하는 학교폭력 처분이력이 없으므로 해당 대회 참가가 가능함을 확인하며, 서약서 제출 시점과 대회참가일 사이에 학교폭력 처분이 내려진 경우에는 해당 대회를 자진 포기할 것임을 확인합니다. 만약 서약내용이 사실과 다름이 밝혀질 경우 해당 실적 삭제와 부정 선수로 판단 시 내려지는 어떠한 처벌도 감수할 것임을 서약합니다.

2025년    월     일

작성자              본인            (서명)

확인자  학부모 또는 지도자            (서명)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(붙임 5) (경기도 복싱대회 참가 신청용)

■ [경기대회 참가 신청용, 2024.12.20. 적용]
학교장 확인서
학교명		예) 경기 ○○(초, 중, 고등)학교					종목명		복싱
							출석인정일수		(중) 35일. (고) 50일
학교 담당자		성 명					종별		남(여)초, 남(여)중, 남(여)고
		연락처		(031) 000-0000			적용년도 (기간)		2025학년도 (’25.3.1. ~ ’26 2.28.)
대회 및 훈련 참가 사용 일수와 최저학력제 확인 현황
순	이름		①누적사용일수/인정일수		②최저학력제 확인(○,×)	순		이름		①누적사용일수/인정일수	②최저학력제 확인(○,×)
1			/			11				/
2			/			12				/
3			/			13				/
4			/			14				/
5			/			15				/
6			/			16				/
7			/			17				/
8			/			18				/
9			/			19				/
10			/			20				/
[작성방법] ① (누적 일수 / 허용 일수) 본 대회 포함하여 총 사용 누적 출석 인정 결석 허용 일수를 기입 예시) 현재까지 사용한 대회·훈련 참가 출석인정결석 허용 일수 총합이 10일인 경우 ⇨ 표기: (고) 10/50 ② (최저학력제 적용 여부) 학생선수가 최저학력에 도달하였는지 여부 확인은 학교장의 법적 의무사항이므로 확인 후 기초학력보장 프로그램 제공 등 적절한 조치실시, ※ 확인 표시는 “∨” - (대상/기준) 초4 ~ 고3 / 해당학년 과목평균(초 50%, 중 40%, 고 30%) 적용 - (성적적용) 1학기(전년도 2학기말 성적), 2학기(당해연도 1학기말 성적) - (관련법령) 학교체육 진흥법 제11조, 동법시행규칙 제6조, 제6조의2 ※ 학교장은 학생선수가 최저학력 미달 시 ‘기초학력보장 프로그램’을 의무 제공하고, 이를 이수한 경우에는 경기대회 참가를 의무 허용 ※ 지필고사 미실시하는 초등학교는 학업성적관리위원회 심의 후 최저학력 도달 여부 결정하고, 중학교 자유학기(년)제 학기(년)는(은) 최저학력제 미적용 □ 최저학력 미달 학생선수가 기초학력보장 프로그램을 미이수하면 학교장 확인서 발급 불가
위와 같이 대회 및 훈련 출석인정 사용일수와 최저학력 관련 내용을 확인합니다. 2025년 월 일 000학교장 (직인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(붙임6)

1. 비 임신 선언서 (19세 이상)

1. 19세 이상 여자 선수들의 비 임신 선언서

날  짜 : 2025.12.19.(금)~12.21(일). 3일간.

장  소 : 동두천국민체육센터

대회명 : 2025 경기도복싱협회장배복싱대회

나,  선수이름:                     는 임신하지 않았음을 선언합니다.

나는 이 진술의 심각성을 이해하고 모든 책임을 지는 것에 동의합니다. 이 선언이 부정확하거나 허위사실로 판명될 경우에는, 나는 대회기간 동안 발생한 어떠한 관련 부상과 손해와 관련하여, 나 자신, 상속인, 유언집행자, 유산관리인을 대표하여, BAK(임직원포함), 대회주최자(지역조직위원회와 주최협회포함), 그리고 대회 개최장소 소유자에 대해 할 수 있는 손해에 대한 모든 요구를 포기하고 면제합니다.

(성명)	(서명)

경기도복싱협회 귀중

(붙임6)

2. 비 임신 선언서 (19세 미만)

2. 19세 미만 여자 선수들의 비 임신 선언서

날  짜 : 2025.12.19.(금)~12.21(일). 3일간.

장  소 : 동두천국민체육센터

대회명 : 2025 경기도복싱협회장배복싱대회

(법적보호자 성명)           ,는  (선수 성명)             의 부모/법적보호자 중

한 명을 대표하여 그녀가 임신하지 않았음을 선언합니다.

나는 이 진술의 심각성을 이해하고 모든 책임을 지는 것에 동의합니다.

이 선언이 부정확하거나 허위사실로 판명될 경우 대회 기간 중에

(선수 성명)           에게 발생된 관련 부상 및 손해와 관련하여

나는 (선수 성명)            의 상속인, 유언집행자 그리고 유산관리자를 대표하여,

BAK(임직원포함), 대회 주최자 (지역조직위원회와 주최 협회 포함), 그리고 대회 개최

장소 소유자에 대한 손해에 대해 그녀가 할 수 있는 모든 요구를 포기하고 면제합니다.

(부모님/법적보호자 서명)

(선수 서명)에 의해 인정됨.

경기도복싱협회 귀중