(양식 3) (경기도 복싱대회 참가 신청용)

■ [경기대회 참가 신청용, 2024.12.20. 적용]
학교장 확인서
학교명		지역명 학교명 예) 수원 ○○중학교					종목명		복싱
							출석인정일수		(중) 35일. (고) 50일
학교 담당자		성 명					종별		중등부(남자)
		연락처		(031) 000-0000			적용년도 (기간)		2026학년도 (’26.3.1. ~ ’27 2.28.)
대회 및 훈련 참가 사용 일수와 최저학력제 확인 현황
순	이름		① 누적 일수/ 허용 일수		② 최저학력제 적용 여부(∨)	순		이름		① 누적 일수 / 허용 일수	② 최저학력제 적용 여부(∨)
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[작성방법] ① (누적 일수 / 허용 일수) 본 대회 포함하여 총 사용 누적 출석 인정 결석 허용 일수를 기입 예시) 현재까지 사용한 대회·훈련 참가 출석인정결석 허용 일수 총합이 10일인 경우 ⇨ 표기: (고) 10/50 ② (최저학력제 적용 여부) 학생선수가 최저학력에 도달하였는지 여부 확인은 학교장의 법적 의무사항이므로 확인 후 기초학력보장 프로그램 제공 등 적절한 조치실시, ※ 확인 표시는 “∨” - (대상/기준) 초4 ~ 고3 / 해당학년 과목평균(초 50%, 중 40%, 고 30%) 적용 - (성적적용) 1학기(전년도 2학기말 성적), 2학기(당해연도 1학기말 성적) - (관련법령) 학교체육 진흥법 제11조, 동법시행규칙 제6조, 제6조의2 ※ 학교장은 학생선수가 최저학력 미달 시 ‘기초학력보장 프로그램’을 의무 제공하고, 이를 이수한 경우에는 경기대회 참가를 의무 허용 ※ 지필고사 미실시하는 초등학교는 학업성적관리위원회 심의 후 최저학력 도달 여부 결정하고, 중학교 자유학기(년)제 학기(년)는(은) 최저학력제 미적용 □ 최저학력 미달 학생선수가 기초학력보장 프로그램을 미이수하면 학교장 확인서 발급 불가
위와 같이 대회 및 훈련 출석인정 사용일수와 최저학력 관련 내용을 확인합니다. 2026년 월 일 000학교장 (직인)
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(양식 4)

책임각서

제55회 전국소년체육대회 경기도대표 2차선발전 참가와 관련하여 본인(예 : 홍길동   )은,

1. 대회 참가 행동 지침에 대해 이해하고 잘 준수할 것을 확인합니다.

2. 본인은 상기 대회에 참가함에 있어 아래의 내용을 이해하고 동의합니다.

1. 건강 상태 확인 및 자기책임 인지
-	본인은 천식, 심혈관 질환, 알레르기, 기타 만성질환 등 본인의 모든 건강 상태를 정확히 인지하고 있으며, 해당 질환이 대회 참가 및 경기 수행에 미칠 수 있는 위험성과 영향을 충분히 인식하고 있습니다.
-	본인은 현재 대회 참가에 중대한 지장을 초래할 질병이나 의학적 제한이 없음을 스스로 확인하며, 과거 또는 현재 질환으로 치료를 받은 경우에는 대회 참가 전 의료진과 상담을 완료하고 대회 참가가 가능하다는 의학적 판단 또는 승인을 받았음을 확인합니다.
-	본인은 대회 참가 과정에서 예측 불가능한 사고, 신체 손상, 질병(코로나19 등 감염병 포함)에 노출될 수 있음을 충분히 인지하며, 이에 따른 위험을 자발적으로 감수합니다.
2. 응급 상황 발생 시 조치 동의
-	본인은 대회 중 천식 발작, 신체 이상 또는 기타 건강상의 문제가 발생할 경우 이를 즉시 대회 관계자에게 알릴 의무가 있음을 인지하며, 긴급 상황 시 주최 측 또는 관계 기관이 판단하여 시행하는 응급조치, 의료 처치 및 병원 이송 등에 대하여 사전 동의합니다.
3. 안전수칙 및 지시사항 준수 의무
-	본인은 대회 기간 중 적용되는 모든 안전수칙, 경기 규정 및 주최 측, 심판진, 의료진의 지시 사항을 성실히 준수할 것을 서약하며, 이를 위반함으로써 발생하는 모든 사고 및 손해에 대하여 본인이 책임을 부담함을 확인합니다.
4. 사고 발생 시 면책 및 책임 제한
-	본인은 대회(경기, 이동, 대기, 훈련, 부대행사 포함)와 관련하여 발생하는 일체의 사고, 부상, 질병, 후유증, 사망 등에 대하여, 경기도복싱협회, 개최지 시·군복싱협회, 지자체 및 유관기관, 임직원, 관계자에게 어떠한 민·형사상 책임도 묻지 않을 것임을 명확히 확인하고 이에 동의합니다.
-	본인은 본 대회와 관련하여 주최기관이 체결한 상해보험 및 책임보험의 보장 내용을 충분히 숙지하였으며, 경기 중 또는 대회와 관련하여 발생하는 모든 사고에 대하여 보험 약관에 따른 보상 외에는 어떠한 추가적인 보상, 손해배상, 위자료, 책임 추궁도 요구하지 않을 것을 확약합니다.
5. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의
-	본인은 대회 운영, 참가자 관리, 안전관리, 보험 가입, 응급조치 및 관련 행정 업무 수행을 위하여 필요한 범위 내에서 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

본인은 위 각 조항의 내용을 충분히 읽고 이해하였으며,

자발적인 의사에 따라 본 동의서에 서명합니다.

2026년     월     일

선수 성명 :		서명 :
(19세미만자) 법적보호자 성명 :		서명 :

경기도복싱협회 귀중

(양식 5)

■[지역 및 전국 대회 참가신청용] 2021.11.1.개최하는 대회부터 시행

(단, 학교폭력심의위원회의 조치가 확정된 날이 2021.9.17. 이후인 사안부터 적용)

학교폭력 처분 이력 부존재 서약서

학 교 명

경기도        중학교

종목명

복싱

소속팀명

선수정보

성  명

종   별

중등부(남)

연락처

적용대회

대회명:제55회 전국소년체육대회 경기도대표 2차선발전

대회기간 : 2026.3.26.(목)~3.29.(일). 4일간.

학교폭력예방법상 가해학생 조치별 대회참가 제한기간

처분결과	해당유무	처분시점	대회참가 제한기간
• 1호(서면사과) 2호(접촉·보복금지) 3호(교내봉사)	유/무	0000.00.00	3개월
• 4호(사회봉사) 5호(특별교육) 6호(출석정지) 7호(학급교체)	유/무		6개월
• 8호(전학)	유/무		12개월
• 9호(퇴학)	유/무		ㅇ 퇴학 사유가, 1) 강간, 유사강간 및 이에 준하는 성폭력인 경우 : 10년 2) 그 외의 경우(성추행, 성희롱, 폭력 등) : 5년 * 퇴학 선수의 경우 동 기간 선수등록 제한 병행

※ 대회기간(대회시작일)이 처분시점으로부터 대회참가 제한기간에 해당하는 경우에만 해당 유무에 ‘유’로 체크

ex) 2021.09.30. 제1호 처분으로 3개월 대회 참가제한을 받고, 2022.1.1.부터 시작하는 대회에 참가할 경우

‘무’로 체크

본인은 대회 참가 제한 기간에 해당하는 학교폭력 처분 이력이 없음을 확인하며, 이에 따라 본 대회 참가 자격에 결격 사유가 없음을 서약합니다.

또한 서약서 제출 시점부터 대회 참가일까지 학교폭력 관련 처분이 확정될 경우, 별도의 통보 없이 해당 대회 참가를 자진 포기하겠습니다.

만약 본 서약 내용이 사실과 다를 경우, 본인은 해당 대회 실적의 삭제 및 무효 처리에 동의하며, 부정 선수로 판단되어 내려지는 모든 처분을 이의 없이 감수할 것을 서약합니다.

2026년    월     일

작성자              본인            (서명)

확인자  학부모            (서명)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]