구립석관동꿈나무키우미돌봄센터

실습 지원신청서(반일)

구립석관동꿈나무키우미돌봄센터

신청일자 : 2023 년   월   일

성명				학교/학과/학년
연락처				성별		남 / 여
생년월일				E-Mail
주소
실습 기간	2023년 5월 2일 ~ 2023년 6월 28일			실습시간		□ 120시간	□ 160시간
실습지 선정동기
활동경력	구 분 (취업, 실습, 봉사)	기관명	기 간		내 용			지도감독자
자기소개
실습목표
실습기관에 바라는내용

실습생 프로파일

1. 인적사항

성 명		생년월일			년		월		일		성별		남( ) 여( )
소 속		대학교(원)							학과				학년(학기)
주 소										연락처
E-mail

2. 이수 전공과목 - 사회복지(사업)학과

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수
인간행동과 사회환경			사회복지실천론			사회복지실천기술론
지역사회복지론			사회복지정책론			사회복지행정론
사회복지법제론 (사회복지법제와 실천)			사회복지조사론			사회복지학개론
※ 상기 9교과목은 자격시험 필수교과로 4과목이상 이수해야 실습신청이 가능함
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론 (정신건강사회복지론)			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사 (사회복지역사)			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습
기타( )			기타( )			기타( )

3. 활동사항

구 분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 자기소개서 (실습동기 및 목표)

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는 데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

개인정보 수집 및 활용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	구립석관동꿈나무키우미돌봄센터 사회복지현장실습 신청
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처, 성별, 주소, 이메일, 소속, 활동경력, 이수과목
개인정보 이용기간	접수일로부터 3년
동의 거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 구립석관동꿈나무키우미돌봄센터 사회복지현장실습 서류전형 심사 및 선정이 불가능합니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

■ 기본 개인정보 보유기간

o 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로
명시한 기간 동안 보존합니다.

가. 회사 내부 방침에 의한 정보보유 사유

- 사회복지현장실습 관련 증빙서류

보존이유 : 사회복지시설 지도점검 및 평가 등 사회복지현장실습 관련 증빙자료

보존기간 : 3년

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

20   년   월   일

성    명 :           (인)

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구립석관동꿈나무키우미돌봄센터 개인정보관리 총괄책임자 : 전해숙 센터장(02-959-8790)

※해당 개인정보수집 및 활용 동의서 담당자(성함) : 전해숙

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