위 험 성 평 가 표(1)

(지게차)

대상(공정) :                                                                        평가자 :

평가일자 :

번호	평가항목	현재 안전조치	평가결과		현재위험도			개선대책
			적정	보완	빈도	강도	위험도
1	이상음 발생, 기름 또는 냉각수의 누설은 없는가?
2	타이어의 공기압은 적당한가?
3	클러치, 브레이크, 사이드 브레이크의 작동은 양호한가?
4	체인의 상태는 양호한가?
5	포오크의 리프트 및 틸트(tilt)의 작동은 양호한가?
6	유량 및 작동상태는 양호한가?
7	배터리 단자의 상태는 양호한가?
8	후진 경보기의 작동은 양호한가?
9	전조등, 후조등, 방향지시기와 같은 표시등은 정상인가?
10	운전자를 보호하기 위한 헤드 가아드는 설치되어 있는가?

주) ① 평가결과는 해당란에 ∨로 표시함.

② 위험도=빈도×강도, 빈도 : 1.거의없음, 2. 낮음, 3.있음, 4.높음, 5. 빈번함,  강도 : 1.영향없음, 2.경미한 불휴업, 3. 경미한 휴업, 4. 중대재해

위 험 성 평 가 표(2)

(지게차)

대상(공정) :                                                                        평가자 :

평가일자 :

번호	평가항목	현재 안전조치	평가결과		현재위험도			개선대책
			적정	보완	빈도	강도	위험도
11	마스트 후방으로 화물의 낙하를 방지하기 위한 백레스트가 설치되어 있는가?
12	좌석 안전띠는 부착되어 있는가?
13	운전자의 후방시계 확보를 위한 후사경 및 룸밀러 등이 적정하게 설치되어 있는가?
14	적재 중량에 대한 충분한 강도를 가진 파렛트를 사용하는가?
15	심한 손상, 변형 또는 부식이 없는가?
16	자격이 있고 지정된 자가 운전을 하고 있는가?
17	최대 적재하중 이상으로 짐을 싣지는 않는가?
18	운전자의 시야 확보가 곤란한 정도로 적재물을 적재하고 있지 않은가?
19	제한속도를 준수하는가?

주) ① 평가결과는 해당란에 ∨로 표시함.

② 위험도=빈도×강도, 빈도 : 1.거의없음, 2. 낮음, 3.있음, 4.높음, 5. 빈번함,  강도 : 1.영향없음, 2.경미한 불휴업, 3. 경미한 휴업, 4. 중대재해

위 험 성 평 가 표(3)

(지게차)

대상(공정) :                                                                        평가자 :

평가일자 :

번호	평가항목	현재 안전조치	평가결과		현재위험도			개선대책
			적정	보완	빈도	강도	위험도
20	포오크를 지상 30cm 이상 들어올린 상태에서 주행하고 있지 않은가?
21	급출발, 급정지, 급선회 운전을 하고 있지는 않은가?
22	포오크 끝에 불안전하게 화물을 싣지는 않았는가?
23	운전자 이외의 사람이 탑승하지는 않았는가?
24	포오크를 들어올리고 수리할 때 포오크 밑에 안전 블럭을 설치하는가?

주) ① 평가결과는 해당란에 ∨로 표시함.

② 위험도=빈도×강도, 빈도 : 1.거의없음, 2. 낮음, 3.있음, 4.높음, 5. 빈번함,  강도 : 1.영향없음, 2.경미한 불휴업, 3. 경미한 휴업, 4. 중대재해