■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제17호의6서식] <개정 2017. 10. 17.>
석면해체ㆍ제거작업 신고서
※ 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며 [ ]에는 √ 표시를 합니다.	(앞 쪽)
신고번호		(지방고용노동관서명)	- 호		처리기간	7 일
[□]건축물 [ ]설비	위치(소재지) 경기도 의정부시 의정부동 146-2외 2필지	건축물등록번호
용도 근린생활시설	건물명(설비명) 의정부동 146-2외 2필지
건축물수 1	구조 철근콘크리트,경량철골조
세대수	연면적 799.82m2
소유자	성명 고선호	전화번호 010-8867-8701
주소 경기도 의정부시 태평로63번길 5(의정부동)
석면해체ㆍ제거업자	업자명(상호) 부천건업주식회사	대표자 성명 박 안 용
고용노동부 등록번호 제65호
전화번호 032-666-2142 Fax 032-656-2142	휴대전화번호 010-3771-2142
작업장	공사현장명(공사명ㆍ작업명) 경기 의정부시 의정부동 146-2외2필지 석면해체공사	전화번호 010-3300-3179
해체 사유	해체사유 건축물 철거로 인한 석면해체
해체기간	허가 일부터 2021 년 5월 25일까지
석면함유 자재(물질)의 종류 및 면적	종 류	면적(㎡)ㆍ부피(㎥)ㆍ길이(m)
분무재(뿜칠재)
내화피복재
천장재	101.3 ㎡
지붕재
벽재(벽체의 마감재)
바닥재
파이프보온재
단열재
개스킷
기타 (칸이 부족할 경우 별첨)
현장책임자	성명 박 민 우	전화번호 010-3300-3179
작업근로자 인적사항 (칸이 부족할 경우 별첨)	성명	생년월일	주소	전화번호
별첨
「산업안전보건법 시행규칙」 제80조의8제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
2021 년 04 월 일
	신고인	부천건업주식회사	(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)

(뒤 쪽)

첨부서류

1. 공사계약서 사본 1부

2. 석면 해체ㆍ제거 작업계획서(비산방지 및 폐기물 처리방법 포함) 1부

3. 석면조사결과서 1부

수수료

없음

유의사항

1. 현장책임자는 ｢산업안전보건법 시행규칙｣ 제80조의6에 따라 석면해체ㆍ제거업자가 등록한 인력 중 실제로 석면해체ㆍ제거작업 현장을 총괄ㆍ관리하는 사람으로 적습니다.

2. 해체기간, 석면함유자재(물질)의 종류 및 면적, 현장책임자, 작업근로자가 변경된 경우에는 별지 제17호의7서식의 석면해체ㆍ제거작업 변경 신고서를 제출해야 합니다.

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

처리절차

신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	시행		‣	증명서 발급

신청인

문서 접수

담당부서

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

지방고용노동청(지청)장

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))