【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 사회적경제과

∎ 관련법규

- 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

- 협동조합 기본법 제36조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
주민등록번호	협동조합 설립을 위한 임원의 결격사유 조회에 이용

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 위 제공사항은 협동조합 설립신고에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 협동조합 설립신고확인증 발급 및 증빙서류 신청이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의 하십니까?   □동의함.  □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2025년      월      일

성    명 :               (인)

인천광역시 사회적경제과 귀하

[ 별지 제8호 서식〕                                 〈서식개정 2014.5.28〉

행정정보 공동이용 사전동의서

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년     월   일

대상자 본인  성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :