활동지원급여제공 일정표(   월)

급여종류	장애인활동서비스	활동지원 인력명
이용자 성명		이용자 생년월일

일		월		화		수		목		금		토
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총서비스 제공시간

작성일  :      20      년      월  1 일

★ 작성일은 활동보조인과 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성 요함

기관 담당자 (코디) :                 (서명 또는 인)

수급자 :                 (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

	사단법인 한국지체장애인협회 인천광역시지체장애인협회 서해구지회