2026 찾아가는장애인생활체육서비스(특수학급)

참가신청서

단 체

단체(학교)명

주    소

전    화

대표자

(학교장)

성    명

현 주 소

전    화

담당자

성    명

전    화

H.P

E-mail

희망 종목 (Ⅴ표시)	레크체육( ) 배드민턴( ) 탁구( ) 농구( ) 축구( ) 수영( ) 보치아( ) 생활체조( ) 스트레칭( ) 헬스( ) 요가( ) 볼링( ) 육상( ) 배 구( )																																			주 2회 희망여부
																																				○ / ×
희망 일시	1차 희 망 시 간	월		화		수				목		금				희망시간					2차 희 망 시 간	월				화		수				목		금			희망시간
참가자 현황	구 분								순수 참여인원															운영진(협조자)
									소계				남					여						소계						남							여
	총 인원				명				명				명					명						명						명							명
순수 참여 인원 (유형별)	구 분				지체장애						지적장애 (발달)						청각장애						뇌병변장애						자폐성장애								기타장애 ( 장애)
	정도		계		심한		심하지 않은				심한			심하지 않은			심한				심하지 않은		심한				심하지 않은		심한				심하지 않은
	남(명)
	여(명)
	계(명)
운영진 (협조자)	계(명)		명					담당자							명					운영보조					명						봉사자				명
순수 참여 인원 (연령별)	학교		초등: 1학년( 명),2학년( 명),3학년( 명),4학년( 명),5학년( 명),6학년( 명) 중등: 1학년( 명),2학년( 명),3학년( 명) 고등: 1학년( 명),2학년( 명),3학년( 명)
운영장소 (사진첨부)	운영장소 사진 첨부 (미첨부 시 접수 불가)

본 기관은 찾아가는생활체육순회서비스

참가를 희망합니다.

신청일시: 2026년    월   일

대표자(학교장) :                (서명)

□ 참가자 명단

※본 양식에 의거해서 빠짐없이 작성 바라며, 실제 참여인원으로 작성요망 (학생의 경우 보호자 연락처 기재)

순	이 름	학 년	연 령	성 별	장애유형 및 급수	순	이 름	학 년	연 령	성 별	장애유형 및 급수
1	운영자명				운영자는 운영자 기재	16
2	참가자명					17
3						18
4						19
5						20
6						21
7						22
8						23
9						24
10						25
11						26
12						27
13						28
14						29
15						30

찾아가는 생활체육서비스 제공을 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

본 장애인체육회는 찾아가는 생활체육서비스의 제공과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및

제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 전화번호, 장애유형, 이메일, 주소, 나이	찾아가는생활체육서비스 운영	5년

※ 수집된 개인정보의 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
전라북도장애인체육회 및 시·군 장애인체육회	찾아가는생활체육 서비스 운영	성명, 전화번호, 장애유형, 이메일, 주소, 나이	5년

□ 개인정보 수집·이용 동의 여부

연번	성 명 / 법정대리인	서 명	동의	미동의	연번	성 명 / 법정대리인	서 명	동의	미동의
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※ 만 14세 미만 아동은 해당 아동의 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 찾아가는생활체육서비스를 제공 받을 수 없습니다.

※ 이메일 신청 시, 본 양식을 작성(성명 기재, 동의)하여 첨부할 경우 별도의 서명 또는 날인이

없어도 개인정보 수집·이용에 동의한 것으로 간주함.