입소대기 신청서

원아명

박하론    ■남  □여

생년월일

2026. 04. 26

주  소

충청북도 청주시 흥덕구 백봉로 148 LS산전사원아파트 다동 1106

직장명

연락처

비고

부

LS이모빌리티솔루션

010-5898-8527

모

유한양행

010-8201-8692

메모사항

2027년도 0세반 입소 대기 부탁드립니다.

○ 개인정보활용 동의

「개인정보보호법」에 의거 개인정보의‘수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공’에 대한 동의 여부는

1) 개인정보의 수집 및 이용, 2) 개인정보의 제3자 제공에 각각 동의여부를 체크하여

주시기 바랍니다.

1) 개인정보의 수집 및 이용

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
영유아 및 부모의 이름, 생년월일, 주소, 전화번호, 건강검진정보, 사진 등	입소대기 기록 현황 확인	1년간 보관, 이후 폐기 (입소 미희망시 폐기)

동의함 ■     동의하지 않음 □

2026년         6월        8일

보호자 성명 :   박  태  수 (서 명)