		보 도 자 료
보도	2023.9.1.(금) 조간		배포	2023.8.31.(목)
담당부서	보험사기대응단 보험조사팀		책임자	팀 장	현은하	(02-3145-8726)
			담당자	선 임	이상혁	(02-3145-8756)
제 목 : 임플란트, 레진 등 일상화된 치과치료 관련 보험사기에 연루되지 않도록 주의하세요! - 소비자경보 「주의」발령

▣ 소비자경보 2023-20호

등급

주의	경고	위험

대상

금융소비자 일반

소비자경보 주요 내용

◈ 임플란트 등 치아관련 수술 환자가 보험금 청구와 관련한 보험사기에 연루되어 처벌*받는 사례가 지속적으로 발생하고 있고

* ｢보험사기방지 특별법｣ 제8조에 따라 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처함

◦ 최근에는 설계사와 치과병원이 공모한 조직형 치아보험 사기 조직이 치아 질환이 예상되는 환자를 모집하여 보험사기에 가담시키고 있는 등 치아보험과 관련한 주의가 필요합니다.

◈ 치아보험을 이용한 보험사기 관련 판결사례를 중심으로 보험사기 예방을 위한 소비자 유의사항을 알려드립니다.

[ 소비자 유의사항 ]

❶  치아보험 가입시 치과 치료 사실을 고지하지 않도록 하거나, 이후 보험금이 많이 나오도록 협력병원을 소개해 준다는 제의는 단호히 거절해야 합니다.

❷  임플란트만 시행했는데 치조골 이식술을 한 것처럼 진단서를 발급받아 보험회사에 보험금을 청구하면 안됩니다.

❸  동일 날짜에 시행한 치조골 이식술을 여러 날짜로 쪼개어 수술을 시행한 것처럼 바꾸어 보험금을 청구하면 보험사기로 처벌받을 수 있습니다.

❹  허위의 진료기록부는 요구하거나, 작성해서도 안됩니다.

※ 붙임 : 치아보험 관련 주요 용어 참조

Ⅰ. 소비자경보 발령 배경

□  고령화 및 의료기술 발달 등으로 임플란트, 레진 등 치과 치료가 보편화되면서 임플란트 시술 환자가 크게 증가*하고 있고,

* ’22년중 65세이상 환자의 8.7%(805천명)가 임플란트 시술을 받았으며 이는 최근 5년(‘18~’22년) 연평균 8.6%가 증가한 것으로 ’18년 대비 38.9%가 증가(건강보험심사평가원, ’23.7.20)

◦ 치아 보험상품과 관련한 보험금 청구도 증가하면서 보험사기도 늘어나는 추세*

* 충치치료로 9억 꿀꺽…병원‧설계사‧환자 짠 ‘신종 보험사기’(’22.11월)

보험사기범된 ‘치위생사들’…가짜 진단서로 수 억원 꿀꺽(’23.6월)

◦ 최근에는 설계사(GA 대리점)와 치과병원이 공모한 조직형 치아 보험사기 형태로까지 발전하고 있는 상황

[ 조직형 치아보험 사기 사례 (☞ 유의사항 ①) ]

(환자 유치) 특정 설계사들이 SNS, 전화 등으로 ①치아 질환이 예상*되는 환자를 모집하여 ②다수(3~4개)의 치아보험에 가입하게 하고 ③보험사로부터 모집수수료를 수취

* 공모 병원에서 충치 상태를 진료기록 없이 사전 진단하거나 건강검진시 시행한 치아점검 결과를 활용

(보험금 편취) 감액기간(1년내 50%) 1년 경과 후 ④공모한 치과병원에 환자가 내원하여 치료 받고 ⑤레진 등 충전치료 개수를 부풀린 허위 진단서를 발급받아 ⑥보험사에 청구하여 수취한 보험금 일부를 ⑦설계사가 병원 치료비 후납과 수수료 명목으로 편취

⇨ 치아보험 관련 보험사기 판결사례를 중심으로 보험사기 예방을 위한 소비자 유의사항을 알려드립니다.

Ⅱ. 보험사기 사례로 보는 유의사항

1	보험설계사 등이 연루된 조직형 보험사기

[사례 ①-1 보험설계사가 치과치료 사실을 숨기고 보험가입을 유도]

□  OO보험회사 소속 모집조직은 치과에서 상담 업무를 하는 상담실장 A씨(OO치과), B씨(◇◇치과)를 보험설계사로 위촉하여 내원 환자에게 치아보험 가입을 적극 권유하기로 공모

◦ 보험설계사 겸 상담실장 A, B씨는 치과질환이 이미 발병하는 등 치아보험을 가입할 수 없는 환자에게 치과 진료 사실이 없는 것처럼 하여 보험 가입을 유도한 후

◦ 면책기간(90일) 경과 후 충치 치료를 받게 하여 환자 10명이 보험금 1,300만원을 편취하도록 방조

⇒ 모집조직 벌금(100~300만원), 보험설계사 A씨 및 B씨 벌금(각 100만원)

[사례 ①-2 치료치아 개수를 허위로 부풀려 보험금 청구]

□  특정 설계사(GA대리점)가 ○○치과와 조직적으로 보험사기를 공모하고 SNS나 전화로 “치아보험 여러개 가입 후 협력 병원에서 간단한 치료만 받아도 큰 돈의 보험금을 받을 수 있다”는 내용으로 치아보험 가입환자를 모집

◦ 환자들로 하여금 ○○치과에 내방하여 실제보다 많은 개수의 치료를 받은 것처럼 허위 진료기록부를 발급 받게 하는 수법으로 보험금 9.7억원을 편취하게 함

⇒ 치과 관계자 2명, 설계사 6명, 환자 28명 검찰 송치

☞  (유의사항) 보험가입시 치과 치료 사실을 고지하지 않도록 하거나, 이후 보험금이 많이 나오도록 협력병원을 소개해 준다는 제의는 단호히 거절해야 합니다.

2	시행하지도 않은 수술보험금 허위 청구

[사례 ② 허위의 치조골 이식술 청구]

□  환자 C씨는 치조골 이식술 없이 임플란트만 시행하면서 치아 발치 후 치조골 이식술함이라는 허위 내용의 진단서를 ○○치과로부터 발급 받아 12회에 걸쳐 수술보험금 1,200만원을 수령

◦ 치과 관계자 2명(원장, 상담실장)은 환자 C씨 등 27명의 환자에게 상기 허위의 진료기록부 및 진단서를 발급하여 환자들이 102회에 걸쳐 1억 1,359만원의 보험금을 편취하도록 방조

⇒ 원장 징역 1년(집행유예 2년), 상담실장 및 환자 C씨 벌금(400~500만원)

☞  (유의사항) 임플란트만 시행했는데 치조골 이식술을 한 것처럼 진단서를 발급 받아 보험회사에 보험금을 청구하면 안됩니다.

3	수술일자를 나누어 보험금 과다 청구

[사례 ③ 동일 날짜 치조골 이식술을 쪼개어 과다청구]

□  환자 D씨 등 4명은 특정일에 2개 이상 치아에 대해 치조골 이식을 동반한 임플란트 수술을 받았음에도 여러 날에 걸쳐 치조골 이식술을 받았다는 허위 진단서를 ○○치과로부터 발급받아 11회에 걸쳐 수술보험금 2,100만원을 수령

◦ 치과 관계자(원장, 상담실장)는 상기 환자들에게 허위의 진료기록부 및 허위의 진단서를 작성·발급하여 환자의 보험금 편취를 방조

⇒ 환자 D씨 징역 6월(집행유예 2년), 환자 3명 벌금(200~300만원)

원장 징역 1년(집행유예 2년), 상담실장 징역 8월(집행유예 2년)

☞  (유의사항) 동일 날짜에 시행한 치조골 이식술을 여러 날짜로 쪼개어 보험금을 청구하면 보험사기로 처벌받을 수 있습니다.

4	진료기록부 허위 작성

[사례 ④ 진료 날짜를 보험가입 이후로 변경]

□  환자 E씨는 보험금 청구를 위해 초등학교 동창 관계인 ○○치과 사무장 F씨에게 진료기록부 진료 날짜를 보장개시일 이후로 변경해 줄 것을 요청

◦ 사무장 F씨는 7회에 거쳐 진료 날짜를 수정*하고 허위의 진료기록부를 발급하여 환자 E씨의 보험금 1,002만원 편취(미수)를 방조

* 실제 진료 날짜를 수정테이프로 지우고 보험가입일로부터 90일 이후의 날짜로 수정

⇒ 환자 E씨 및 사무장 F씨 벌금(200～300만원)

☞  (유의사항) 허위의 진료기록부는 요구하거나 작성해서도 안됩니다.

Ⅲ. 소비자 당부사항

□  레진, 임플란트 등 일상생활과 관련된 보험금 청구는 소액일 경우 간편한 지급심사로 지급이 이루어져

◦ “이 정도는 괜찮겠지?”, “남들도 다 한다는데…”라는 안일한 생각으로 허위 진단서를 발급 받기 쉬우나,

◦ 실제 진료 사실과 다르게 작성된 서류로 보험금을 받는 순간 보험 사기자로 연루되어 부당하게 편취한 보험금을 반환해야 함은 물론 형사처벌도 받을 수 있음을 유의

□  한편, 보험사기를 제안받거나 보험사기가 의심되는 수상한 점은 금융감독원에 적극적으로 제보해 주시기를 당부드림

[ 보험사기 신고방법]

▶ (유선 상담‧신고) ☎1332 – 4번(금융범죄) - 4번(보험사기)

▶ (인터넷 접수) 금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr) 상단

『민원‧신고』 → 『불법금융신고센터-보험사기신고』

▶ (우편 접수) 서울시 영등포구 여의대로 38 금융감독원 보험사기대응단

※ 각 보험회사 홈페이지 내 『보험사기 신고센터』도 운영

(금감원 홈페이지의 보험사기 신고 화면에서도 접속 가능)

[ 보험사기 제보 요령]

▶ 혐의자(업체)를 특정하여 사실관계를 확인할 수 있는 주민등록번호, 사업자등록번호, 증거자료 등 구체적인 내용을 제보해 주시면 좋습니다.

※ 단순히 혐의자의 이름, 혐의업체의 상호만을 제보하시는 경우에는 조사가 어려울 수 있습니다.

▶ 신고한 사항이 수사기관의 수사나 법원의 판결 등을 통해 보험범죄로 확인되어 보험금 지급이 방지 또는 경감되는 경우 생명·손해보험협회 및 보험회사의 포상금 지급기준에 따라 소정의 포상금이 지급됩니다.

※ AI 아나운서 소비자 경보 동영상 및 카드뉴스는 금융감독원 공식 SNS 채널에서 보실 수 있습니다. • AI 아나운서 https://youtu.be/SNiLWNRKbs4 • 카드뉴스 https://blog.naver.com/fss2009/223192324634	AI 아나운서	카드뉴스

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다. (https://www.fss.or.kr)

붙임		치아보험 관련 주요 용어

① 치아 : 보장 대상이 되는 치아는 유치 및 영구치를 말함

② 충전치료 : 치아에 손상이 생기는 경우에 손상된 부위를 원상회복 시켜 형태적, 기능적 복구를 도모하는 치료

- 충전재 : 금, 도재(세라믹), 아말감, 레진 등

③ 크라운치료 : 치아에 손상이 생겨 삭제량이 많은 경우 또는 신경치료로 인해 치아의 강도가 약해질 것이 예상되는 경우 등에 치아의 전체를 금속 등의 재료로 씌우는 치료

④ 임플란트 : 구강 조직에 이물 성형재료를 매식한 후 고정성 또는 가철성 보철물을 삽입하는 치료

⑤ 치조골 이식술 : 임플란트 뿌리를 지지해줄 잇몸뼈가 부족한 경우 잇몸뼈를 보충해주는 수술

- 감염 우려 등으로 통상 인접 부위 수술을 동시에 시행하는 것이 일반적이며, 보험회사는 보험약관에 따라 같은 날 여러개 치아에 대해 이식술을 하더라도 1회에 해당하는 수술보험금만 지급

주요 치과치료 비교

구 분	발거여부	치료 방법
충 전	발거하지 않음	치아의 손상된 부위에 충전재로 원상 회복
크라운	발거하지 않음	치아의 전체를 금속 등의 재료로 씌우는 치료
임플란트	발거함	구강 조직에 성형재료 매식 후 보철물 삽입