		보 도 자 료
보도	2024.1.3.(수) 석간		배포	2024.1.2.(화)
담당부서	분쟁조정2국 제3보험2팀		책임자	팀 장	조민희	(02-3145-5745)
			담당자	선 임	이유진	(02-3145-5754)
주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항
- 질병, 상해보험 등 제3보험 관련 유의사항 -

주요 내용

◈ 질병, 상해, 간병 등을 보장하는 상품(제3보험)이 다양화·복잡화됨에 따라 보험가입자와 보험회사간의 분쟁이 지속적으로 증가

◦ 보험가입자는 약관상 보험금 지급 사유와 부지급 사유(면책사유)를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구시 불이익이 없도록 주의할 필요

☞  주요 민원사례를 통해 가입자가 놓치기 쉬운 약관 내용을 안내하여 소비자 피해를 예방하고 이해를 돕고자 함

[ 소비자 유의사항 ]

치아보험

보험가입 이후 치과의사의 발치 진단에 따라 영구치를 발치한 후 보철치료를 받아야 보험금을 지급받을 수 있습니다.

기존에 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우에는 보험금을 지급받지 못합니다.

충치, 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

브릿지, 임플란트의 경우 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정됩니다.

간병, 수술, 입원

□ (간병인지원) 간병인지원 입원일당 특약은 보험회사가 간병인을 지원하고, 간병인 사용일당 특약은 간병인 사용 비용을 지급합니다.

□ (수술보험금) 수술보험금은 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당하지 않으면 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

□ (입원일당) 상해 또는 질병 입원일당은 각각 상해 또는 질병에 대한 치료를 직접적인 목적으로 한 입원인 경우만 인정됩니다.

치아보험 관련 소비자 유의사항 세부내용

1-1	보험가입 이후 치과의사의 발치 진단에 따라 영구치를 발치한 후 보철치료를 받아야 보험금을 받을 수 있습니다.

[ 민원 사례 ]

□  이OO은 치아가 흔들리자 집에서 스스로 흔들리는 치아를 뽑은 후 치과를 방문하여 임플란트 치료를 받고 보철치료비 보험금을 청구하였으나, 보험금 지급이 거절됨

➡  치아보험 약관에는 치과의사에 의하여 치과 등 병원에서 영구치 발치 진단을 받고 발치 부위에 보철치료(틀니, 브릿지, 임플란트)를 받는 경우 보험금이 지급되는 것으로 정하고 있으므로

“스스로 발치” 한 후 치과를 방문하여 치과에서 임플란트 치료를 받은 경우 보철치료비를 보상하도록 권고하기 어려움을 안내

[보장받는 경우]		[보장받지 못하는 경우]

	< 소비자 유의사항 >
◈ 치아보험의 보철치료비 보험금을 지급받기 위하여는 치과에서 치과의사의 영구치 발치 진단을 받고 발치한 후 발치 부위에 보철치료를 받아야 합니다. ◈ 틀니, 임플란트, 브릿지 등 보철물을 장착하기만 하면 보험금을 지급받을 수 있다고 오해하는 경우가 있는데, 보철치료시 치과의사의 영구치 발치 진단 및 발치 후 치료를 받도록 하여 보험금 청구시 불이익이 없도록 유의하시기 바랍니다.

1-2	기존에 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우에는 보험금을 지급받지 못합니다.

[ 민원 사례 ]

□  김OO은 10년 전 치료받은 크라운이 깨져 다시 크라운 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절됨

◦ 박OO은 기존 브릿지를 제거한 후 새롭게 브릿지 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절됨

➡ 치아보험 약관에서는 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체하는 경우는 보험금을 지급하지 않는 사유로 정하고 있으므로,

기존 크라운이나 브릿지가 손상되어 새로운 크라운, 브릿지로 대체한 경우는 보상하도록 권고하기 어려움을 안내

[참고] 크라운, 브릿지, 임플란트
크라운(보존치료)	브릿지(보철치료)	임플란트(보철치료)

	< 소비자 유의사항 >
◈ 치아보험 약관은 영구치에 대해 보철치료를 받거나 영구치 및 유치에 대해 보존치료를 받는 경우 보험금 지급 대상으로 정하고 있습니다. ◦ 따라서 기존 치아수복물이나 치아보철물을 새로운 치아수복물이나 치아보철물로 대체하는 경우는 보장 대상에서 제외됩니다. ◈ 기존에 치료받은 브릿지, 임플란트, 크라운 등을 대체하게 될 경우를 대비하여 치아보험에 가입하는 경우가 있는데, 보험금 지급 대상이 아님에도 보험금이 지급될 것으로 오해하여 예상하지 못한 손해를 입지 않도록 유의하시기 바랍니다.

1-3	충치, 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

[ 민원 사례 ]

□  신OO은 보험 가입 전 만성 치주염으로 치료가 필요*한 상태에서 보험에 가입한 후 임플란트 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절됨

* 파노라마 사진상 치조골 소실 확인, 진료기록상 임플란트 필요 소견 등

◦ 최OO은 보험 가입 전 어금니 충치로 크라운 치료가 필요하다는 소견을 받고, 보험 가입 후 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절됨

➡ 치아보험 약관에 따르면 보험 가입 후 충치, 치주질환으로 보철치료, 보존치료를 진단받고 치료를 받아야 보험금이 지급되므로

이미 충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험 가입 후 치료를 받는 경우 보상하도록 권고하기 어려움을 안내

[참고] 보철치료와 보존치료 비교
구 분		보철치료		보존치료
치료내용		· 충치나 발치 또는 외부충격 등의 영향으로 치아의 손실이 크거나, 상실했을 경우, 인공적인 치아를 만들어 대체하는 치료방법		· 충치 및 기타 치아질환 등으로 인해 치아의 손실이 발생한 경우, 발치 없이 치료하여 치아를 보존하는 치료방법
치료방법		· 임플란트, 브릿지, 틀니		· 크라운, 충전치료(레진, 아말감 등)

	< 소비자 유의사항 >
◈ 치아보험 가입시 보장개시일 이후 충치, 치주질환 또는 상해*로 보철치료, 보존치료를 진단받고, 치료한 경우 보험금이 지급됩니다. * 상품에 따라 질병 치료만 보장하는 약관도 있음 ◈ 보험 가입 전 임플란트, 크라운 등 치료가 필요한 상태에서 가입 후 치료시 보장받지 못할 수도 있으므로 유의하시기 바랍니다.

1-4	브릿지, 임플란트의 경우 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정됩니다.

[ 민원 사례 ]

□  정OO은 영구치 1개를 발치하고 양 옆 치아(지대치)에 보철물을 연결하는 브릿지 치료를 받았는데,

◦ 1개 치아 보철치료에 대한 보험금이 지급되자 지대치인 양 옆 2개 치아에 대해서도 보험금 지급을 요구하였으나 거절됨

➡  치아보험 약관에서는 브릿지 보철치료시 영구치 발치 1개당 약관에서 정한 금액*을 보험금으로 지급하도록 정하고 있으므로,

* 약관에 따라 보철치료 가입금액의 100%, 50% 등 상이, 보장횟수 제한 있을 수 있음

영구치 1개를 발치하고 양 옆 지대치에 걸쳐 브릿지 치료를 받은 경우에는 영구치 1개에 대한 보철치료 보험금이 지급되므로 민원인의 요구사항을 수용하도록 권고하기 어려움을 안내

[참고] 영구치 발치 개수별 보철치료 보험금
영구치 1개 발치에 대한 보험금 지급		영구치 2개 발치에 대한 보험금 지급

	< 소비자 유의사항 >
◈ 보철치료 보험금 지급금액은 브릿지 및 임플란트의 경우 영구치 발치 1개당, 틀니의 경우 보철물당 보험금을 산정하여 지급됩니다. ◈ 브릿지 장착의 경우 발치한 치아 옆 치아를 지대치로 하여 보철물을 연결하므로 지대치에 대해서도 보험금이 지급될 것으로 오해하거나, ◦ 발치 부위, 치아결손 부위 모두에 임플란트를 식립한 경우 발치하지 않은 결손 부위 임플란트에 대해서도 보험금이 지급될 것으로 오해하지 않도록 유의하시기 바랍니다.

간병, 수술, 입원 관련 소비자 유의사항 세부내용

2	간병인지원 입원일당 특약은 보험회사가 간병인을 지원하고, 간병인 사용일당 특약은 간병인 사용 비용을 지급합니다.

[ 민원 사례 ]

□  최○○은 간병인지원 입원일당 특약에 가입하고, 척추질환으로 병원에 입원하여 임의로 간병인을 사용한 후 간병인 사용비용을 청구하였는데, 소액의 입원일당이 지급됨

➡  해당 약관은 간병인을 지원받기 위해서는 최소 48시간 이전에 보험사로 간병인지원을 신청*하여야 하고, 임의로 간병인을 사용한 경우에는 입원일당을 지급한다고 정하고 있으므로,

* 신청시 보험사가 간병인을 지원하되, 부득이하게 지원 불가시 간병인지원비용 한도(日 13~17만원)로 실제 간병인비용 지급, 그 외에는 입원일당(日 1~3만원) 지급

간병인 사용 전에 보험사에 간병인을 신청하지 않고 임의로 사용한 경우 간병인지원 비용을 보상하도록 권고하기 어려움을 안내

[간병인지원 신청]		[간병인지원]		[간병인비용 지급]
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	< 소비자 유의사항 >
◈ 간병인지원 입원일당 특약은 입원일당 또는 간병인지원을 보장하고, 간병인 사용일당 특약은 간병인 사용일당을 보장합니다. ※ 약관에 따라 간병인지원 신청기한, 간병인지원비용, 간병인 사용일당 등은 다를 수 있음 ◦ 가입한 보험이 보험사가 간병인을 지원하는 간병인지원 입원일당 특약인지, 간병인 사용 후 보험금을 받는 간병인 사용일당 특약인지 구분하여 보험금 청구시 불이익이 없도록 유의하시기 바랍니다.

3	수술보험금은 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당하지 않으면 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

[ 민원 사례 ]

□ 김○○은 얼굴에 난 종기를 치료하기 위해 절개수술*을 받고, 질병 수술보험금을 청구하였으나, 보험금 지급이 거절됨

* 병변을 국소마취한 후 메스로 15회 가량 절개를 시행하는 의료처치

	< 보험약관 >
※ 이 특약에서 `수술`이라 함은 병·의원의 의사 자격을 가진 자에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액‧조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.

➡ 보험약관 보상하는 수술에 대해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것으로 정하고 있으므로, 침습의 정도가 가벼운 절개 등의 의료행위에 대해서 보상하도록 권고하기 어려움을 안내

[참고] 절개술과 절제술
절제 (생체의 조직 일부를 제거하는 행위)	절개 (수술 도구로 생체 공간을 열어 넓히는 행위)

	< 소비자 유의사항 >
◈ 수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 처치를 시행 받은 경우에만 지급됩니다. ◦ 약관상 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작에 해당하는 행위를 수술로 정의합니다.

4	상해 또는 질병 입원일당은 각각 상해 또는 질병에 대한 치료를 직접적인 목적으로 한 입원인 경우만 인정됩니다.

[ 민원 사례 ]

□  문○○은 지하철 출입문에 끼이는 사고로 어깨 회전근개파열 등의 상해를 입고 이를 치료하기 위해 병원에 입원 중 소화불량, 역류성 식도염 등 질병이 발생하여 이에 대한 치료를 병행

◦ 문○○은 보험회사로부터 상해입원일당을 수령한 후 질병입원일당을 추가로 청구하였으나, 질병입원일당 지급이 거절됨

	< 보험약관 >
※ 피보험자가 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 병원에 입원하였을 경우, 최초입원일부터 입원 1일당 이 특별약관의 보험가입금액을 질병입원일당으로 지급합니다. 질병을 입원 치료의 주된 목적으로 하는 경우에만 질병의 치료를 목적으로 한 입원으로 봅니다.

➡ 보험약관에서는 질병의 치료를 직접적인 목적으로 입원하였을 경우에만 질병입원일당이 지급 대상으로 정하고 있으므로,

상해 치료를 위해 입원한 기간 중 질병 치료를 병행하여 받은 경우라도 질병치료를 위한 입원 필요성이 인정되지 않는다면 질병입원일당 보험금을 보상하도록 권고하기 어려움을 안내

	< 소비자 유의사항 >
◈ 입원기간 중 상해와 질병의 치료를 동시에 받았더라도, 입원이 상해 치료만을 직접 목적으로 하는 경우라면 상해입원일당만 지급됩니다. ◦ 참고로 법원은 통원치료만으로 치료가 가능하여 입원의 필요성이 없었던 경우는 실제 입원했더라도 입원보험금 지급 사유에 해당하지 않는다는 취지로 판시하기도 하였습니다.

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다. (https://www.fss.or.kr)