		보 도 자 료
		6월 7일(화) 조간부터 보도가능 [인터넷, 6월 6일(월) 12:00부터 보도가능]
작성부서	손해보험협회 장기보험부		생명보험협회 보험심사부
책 임 자	박기준 부장 (☏ 3702-8531)		최종윤 부장 (☏ 2262-6614)
담 당 자	김수진 팀장 (☏ 3702-8587)		이동명 팀장 (☏ 2262-6553)
배 포 일	2022.6.3.(금)		배포부서	손해보험협회 홍보부 (☏ 3702-8582) 생명보험협회 홍보실 (☏ 2262-6673)

보험업계는 백내장수술과 관련하여

실손보험 가입자 보호를 위해 더욱 힘쓰겠습니다.

□ 백내장수술로 지급된 손·생보사의 실손보험금이 금년 1분기 중에만 약 4,570억원(잠정)으로 역대 최고치를 기록했으며,

◦ 지난 3월 한 달 동안 지급 보험금이 약 2,053억원에 달하여 전체 실손보험금 대비 차지하는 비중이 약 17%까지 급증했습니다.

* 실손보험 전체 지급보험금 중 백내장수술로 인한 지급보험금 비중(손·생보 합산):

(‘21년) 9.0% → (’22.1월) 10.9% → (2월) 12.5% → (3월) 17.4%

□ 이처럼 최근 백내장수술과 관련한 지급보험금이 단기간 급증한 것은

◦ 일부 안과에서 백내장 증상이 없거나 수술이 불필요한 환자에게 단순 시력교정 목적의 다초점렌즈 수술을 권유하거나, 브로커 조직과 연계한 수술 유도 및 거짓청구 권유 등 과잉수술이 확산되고 있기 때문으로 판단됩니다.

☞ 백내장수술은 ‘16년부터 ‘20년까지 우리나라 국민이 받은 33개 주요 수술 중 건수가 1위이며, 그 증가율도 매년 가파르게 상승하고 있습니다. <자료: 국민건강보험공단>

* “33개 주요수술” 건수(’16~‘20): 최근 5년 연속 백내장수술이 1위

** 수술건수 평균증가율(’16~‘20): (백내장수술) 7.9% Vs (백내장수술 외 32개 주요수술) -0.5%

□ 이와 관련하여 보험업계는 과잉수술 등으로 인한 불필요한 보험금 누수*방지를 위하여 보험금 지급 심사를 엄격히 진행하였으며,

◦ 이러한 과정에서 의료자문 증가 등으로 소비자가 불편을 겪는 등 피해 우려도 제기되고 있습니다.

* 실손보험 가입자 전체(3,978만명) 중 약 70%(2,665만명)가 보험금을 한 번도 수령하지 않은 반면, 가입자 중 약 0.27%(보험금 수령자 중 0.8%)에 해당하는 10.7만명이 연간 1천만원이 넘는 실손보험금을 수령하여 매년 보험료 인상의 원인이 되고 있음

<‘20년, 신용정보원 자료 참조>

□ 이에 따라 양 협회와 보험업계는 과도한 보험사고 조사 등으로 선의의 소비자 피해가 발생하지 않도록 다음과 같은 노력을 하고자 합니다.

☑ 하나, 「보험사기 예방 모범규준」 및 「의료자문」 관련 법규 등에서 정하고 있는 소비자 보호업무 절차를 더욱 철저히 준수하여 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호해나가겠습니다.

☑ 둘, 보험금 지급 관련 다툼의 소지를 미연에 방지하기 위해백내장수술 관련 상담콜센터 서비스를 강화하겠습니다.

☑ 셋, 백내장수술 보험사기 「특별신고포상금제도」 연장, 문제 안과 모니터링을 통한 적극적인 고발 조치 실시 등 위법행위에 대해서는 대응을 더욱 강화하고, 과잉진료 방지 등을 위한 소비자 의식개선 홍보 활동 강화 등을 통해 소비자의 피해를 예방해나가겠습니다.

백내장수술 관련 실손보험 가입자 보호 방안

1		「보험사기 예방 모범규준」 및 「의료자문」 관련 법규 등에 따른 보험금 지급심사 관련 소비자 보호 업무절차를 더욱 철저하게 준수하겠습니다.

□ 최근 백내장수술 실손보험금 청구액이 비정상적인 수준으로 급증*함에 따라, 보험금 누수방지를 위해 불가피하게 보험금 지급심사를 엄격하게 하고 있는 상황입니다.

* 백내장 수술 실손보험금 청구금액(일평균, 손보 10개사): (’21년) 40.9억원 → (‘22.1월) 53.8억원 → (’22.2월) 67.5억원 → (‘22.3월) 110.0억원

최근 백내장수술 관련 실손보험금 문제 청구 건 사례

□ 질병치료의 근거인 증빙자료 제출 거부 또는 방해

* 해상도를 낮추거나 밝기를 지나치게 높게 조정하여 잘 보이지 않게 만든 사례, 특정 색상 필터를 덧씌워 백내장이 심각한 것처럼 보이도록 하는 사례 등

□ 과잉진료·법위반 등이 의심되는 특정 안과에서 수술한 보험금 청구 건 집중

* 백내장수술 관련 평균 지급보험금 비교(1분기 누적, 손보 4개사 기준):

(상위 10개 안과) 49억 원 >> (그 외 나머지 안과) 1.7억 원 <약 29배 차이>

□ 백내장수술 진료비용이 동급(또는 상급) 의료기관 평균진료비보다 과도하게 높음

* 의원급 비급여 다초점렌즈 가격(복지부): (최저) 25만원 << (평균) 291만원 << (최대) 831만원

□ 백내장(질병)이 확인되지 않음에도 수술을 받은 환자 증가

* 환자상태 및 검사결과, 의무기록이 서로 불일치 등(아래 사례 참조)

· A씨(남, 49세)는 눈이 침침하고 흐리게 보여 지인의 소개로 서울 강남소재 안과를 방문, 백내장 검사를 받은 당일부터 이틀에 걸쳐 양쪽 눈 모두 백내장수술을 받고 실손보험금을 청구함

· A씨가 제출한 의무기록 및 검사 영상을 보험회사에서 확인한 결과, 의무기록상에는 백내장이 있다고 기재되어 있었으나 첨부된 세극등현미경검사 영상에서는 백내장이 전혀 확인되지 않음

□ 보험업계는 과도한 보험금 지급심사 등으로 인해 선의의 소비자 피해가 발생하지 않도록,

◦『보험사기 예방 모범규준』 및 『의료자문』관련 법규 등에 따른 보험금 지급심사 관련 소비자 보호 업무절차를 더욱 철저하게 준수하겠습니다.

◈ 「보험사기 예방 모범규준」에 따른 소비자 보호 업무절차(‘22.5월~)

(조사대상 선정기준 공정성 제고) 기본 원칙*에 따라 과잉진료, 보험사기 등이 합리적으로 의심되는 건에 한해 선별적 조사 실시

* 『보험사기 예방 모범규준(§12의1)』: 치료근거 제출거부, 증빙자료 등 신빙성 의심, 치료·입원 목적 불명확, 비합리적 가격, 과잉진료 의심 의료기관 등

(조사대상 선정기준 투명성 제고) 보험회사 홈페이지 공시, 계약자 등에 대해 별도 안내(상품설명서, 계약관리안내장 등)

(조사대상 선정기준 적정성 검토 등) 보험금 삭감 및 부지급 현황 등 분석 정례화

(정당한 보험금 청구권자 권익보호) 조사 결과 정당한 보험금 청구 건(보험사기 또는 약관상 면책사유에 미해당)으로 판명 시, 약관에서 정하는 바에 따라 보험금에 지연이자를 더해 지급 등

* 조사 결과 보험금 삭감·부지급을 결정한 경우에도 그 사유 및 구제절차(보험회사 부담으로 제3의료기관 의료자문) 안내 등 소비자 권리 충분히 보장

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◈ 의료자문의 공정성 제고를 위한 소비자 보호장치(‘20.1월~)

(설명의무) 의료자문 의뢰사유·내용, 의료자문 병원 및 그 결과 등을 계약자에게 설명(’20.1월~)

(자문현황 공시) 보험회사별 의료자문 건수, 보험금 부지급 및 일부지급 건수·비율 등 비교·공시(’20.6월~)

(피해구제절차 등 안내) 의료자문 결과에 이의가 있는 경우 제3의료기관을 통한 자문의뢰(보험회사 비용 부담)가 가능함을 계약자에게 설명(’21.2월~)

(내부통제 강화) 의료자문관리위원회 운영, 단계별 준수사항, 자문의 선정 기준 등이 포함된 표준내부통제기준 마련(’21.8월~)

2		『백내장수술 실손보험 상담콜센터』를 운영하겠습니다.

□ 최근 백내장 과잉수술 만연 등으로 실손보험금 지급이 거절되는 사례가 늘면서 이에 관한 민원·분쟁도 함께 증가*하고 있습니다.

* 검사결과지의 해상도가 낮거나 빛 반사 등으로 백내장 여부 확인이 불가함에 따라 민원 다발

□ 이에 보험업계는 보험금 지급 관련 다툼의 소지를 미연에 방지하기 위해,

◦ 보험회사별 백내장수술 전·후 소비자 유의사항(아래 예시)을 전문성을 갖춘 직원이 상담*해드리는 등 콜센터 서비스를 강화할 예정입니다.

* 소비자가 가입한 실손보험 상품이 백내장수술을 보상하는 상품인지 여부, 기타 실손보험금 청구 및 보험금 지급심사 절차 등에 관한 정보 등 안내

< 소비자 유의사항(예시) >

· 실손보험금 지급 여부는 보험회사가 약관에 따른 절차에 의해 최종 판단하며, 안과는 보험금 지급과 관련한 어떠한 권한도 없습니다. 실손보험 보상이 가능하다고 홍보·안내하는 안과에서의 수술은 가급적 피하기 바랍니다.

· 실손보험금 청구를 위해 검사내역(사진 또는 영상) 등 본인의 질병(백내장)을 객관적으로 확인할 수 있는 근거자료가 필요하므로, 同 자료를 검사∙수술을 받는 의료기관에 수술전에 요구하시기 바랍니다.

	『백내장수술 실손보험 상담콜센터』 운영 개요
□ 운영주체: 실손보험을 판매 중인 보험회사 * 실손보험 가입자 수가 많은 손해보험회사부터 우선 구축 □ 운영기간: ‘22년 6월~12월(잠정, 추가연장 가능) □ 운영방안: - 백내장수술 관련 전문성을 갖춘 직원을 상담콜센터에 배치 등 ※ 대표번호 ARS서비스 내 백내장수술 상담전용 번호 신설 또는 아웃콜 서비스 제공 등 - 백내장 수술 전·후 실손보험금 수령에 관한 제반사항 안내(아래 예시 참조) ① 안과 방문 시, 수술 전 반드시 확인·요청해야 하는 사항 ② 보험금 지급심사 절차 등에 관한 사항 ③ 과잉수술 의심 병원에 대한 유의사항 등 ④ 백내장수술 손해를 보상하는 실손보험 상품

3		문제 안과에 대해서는 강력 대응하고 과잉진료 방지 등을 위한 소비자 의식개선 홍보 활동도 더욱 강화하겠습니다.

가. 백내장수술 보험사기『특별신고포상금제도』연장 시행 (22.6.1.~6.30.)

□ ’22.5월말 종료된(4.18~5.31) 백내장수술 관련 『특별신고포상금제도』시행으로 문제 안과의 보험사기 불법행위가 드러나는 등* 제도의 실효성이 입증**되었습니다.

* 브로커를 통한 환자 대량모집, 불법 수술비 할인, 수술기록 조작 등

** 약 1개월(4.18~5.13) 간 25개 안과에 대한 보험사기 관련 제보 등 수십 건의 신고 접수

□ 이에 양 협회는 금융감독원과 공동으로 동 제도를 6월까지 연장하였으며, 지속적인 효과 분석을 통해 유효성 입증 시 재연장도 적극 고려하겠습니다.

□ 아울러 강남일대 문제 안과 등에 대한 집중 모니터링을 강화를 통해 위법행위 의심 사례가 발견·확인될 시 수사당국에 적극 고발 조치하고, 문제 안과에 대한 손해배상청구소송 등도 적극 검토하겠습니다.

『특별신고포상금제도』 연장 운영(~6.30) 개요

□ 신고대상: 안과 병‧의원이 연루된 백내장 보험사기 혐의

□ 신고인: ❶병원 관계자(의사·간호사·상담실장 등), ❷브로커(설계사 등), ❸안과병원 이용 환자

□ 신고처: 금융감독원 또는 보험회사의 보험사기신고센터

- (전  화) 금감원 콜센터(국번없이 1332 → 4번(금융범죄 및 비리)→ 4번(보험사기)) 및 보험사 대표번호

- (인터넷) 금감원 홈페이지(www.fss.or.kr → 우측의 '보험사기신고') 및 각 보험회사 홈페이지 ‘보험범죄신고센터’

- (우  편) 금감원 보험사기대응단(서울 영등포구 여의대로 38) 및 각 보험회사 SIU 담당부서

< 특별신고 시 포상금 지급기준 >

제보자 구분	①제보 건 중 경찰 수사진행 시		②검찰 송치 시 (적발금액 비율)
	정액 포상금	지급조건(아래 충족 시)
병원관계자	3,000만원	i) 수사기관 확정·진행된 사건 ii) 구체적 증거(사진·동영상·서류 등) 수사기관 제공 iii) 수사기관 참고인 진술 등	포상금 기준에 따라 적발금액 구간별 포상금액 지급 (단, 관련업계 종사자 인센티브 미지급)
브로커	1,000만원
환 자	100만원

< 포상금 지급 제한 >

- 보험업 종사자(협회 및 보험회사 임직원)가 직무상 취득한 사안을 신고한 경우

- 신고인의 신원이 불분명하거나 신원확인을 거부한 경우

- 신고사항이 이미 신고·조사 수사 중이거나 기 조치된 경우

- 포상수혜를 목적으로 사전 공모하는 등 부정·부당하게 신고한 경우 등

나. 백내장 과잉수술 방지를 위한 소비자 의식개선 캠페인 등 (22.下)

□ 일부 실손보험 가입자들이 문제 안과의 상담원(코디네이터 등), 브로커 등에 현혹되거나 허위 광고에 넘어가,

◦ 불필요하게 백내장수술을 받고 실손보험금도 받지 못하는 등 이중의 피해를 겪는 경우가 잇달아 발생하고 있습니다.

□ 양 협회와 보험업계는 실손보험 가입자들이 이러한 과잉진료 및 보험사기 등에 연루되어 피해를 보는 일이 없도록, 소비자 의식개선 캠페인 등 관련 홍보 및 계도를 더욱 강화해나가겠습니다.

(의식개선 캠페인) 관계기관 등과의 협업을 통해 백내장 과잉수술의 문제점 환기 등 소비자 의식 개선* 캠페인을 시행하겠습니다.

* (예 시) 백내장(질병) 여부가 확인된 치료 목적의 수술에 한해 실손보험금을 수령할 수 있다는 사실, 시력 개선을 위한 수술 시 만족도가 낮다는 사실 등

(유의사항 안내문 발송) 백내장수술 관련 실손보험금을 수령하는데 있어 유의해야 할 사항 등이 기재된 소비자 안내문을 실손보험 가입자에게 발송할 예정입니다.

☞ [별 첨] ‘백내장 수술 관련 실손보험 가입자 유의사항 안내문’ 참조(p.8)

별 첨		백내장 수술 관련 실손보험 가입자 유의사항 안내문

백내장 수술이 급증하면서 수술을 받고도 보험금을 지급받지 못하거나 보험금 지급이 보류되는 등의 사례도 동시에 증가하고 있어 이에 대한 소비자의 주의가 필요합니다.

이에 백내장 수술 관련 실손보험 가입자의 피해를 예방하기 위해 아래와 같이 유의사항을 안내 드립니다.

□ 치료 목적 외의 백내장 수술은 실손보험에서 보장하지 않습니다.

◦ 백내장 질병이 없거나 수술이 불필요한 것이 명확함에도 불구하고 시력교정 등을 목적으로 백내장 수술을 받은 경우, 실손 보험금이 지급되지 않습니다.

주 의!	백내장 수술은 기존 본인의 수정체를 적출·제거하고 인공수정체를 삽입
하는 방식의 시술로, 만일 백내장 수술이 불필요한 상황에서 수술을 받을 경우, 오히려 환자의 건강을 해칠 수 있으니, 수술 여부를 신중하게 결정하기 바랍니다

□ 백내장 여부를 확인할 수 있는 근거자료를 확보할 경우 신속한 보험금 지급에 도움이 됩니다.

◦ 이를 위해 백내장 여부 확인이 가능한 검사내역 등 본인의 질병(백내장)을 객관적으로 증빙할 수 있는 자료를 검사·수술을 받는 의료기관에 요청하시기 바랍니다.

주 의!	백내장수술 전까지 보험회사에 실손보험금 청구를 위해 필요한 증빙자료
항목을 미리 확인하고, 수술을 받는 의료기관에서 동 자료의 발부가 가능한지를 미리 점검해야 합니다.

□ 상담실장 등의 백내장 수술 유도에 현혹되지 마세요!

◦ 일부 의료기관에서 전문 의료인(의사)이 환자의 상태를 직접 보고 상담·처방을 하는 대신 상담실장, 코디네이터 등의 비의료인이 먼저 의료상담 및 검사를 거쳐 시술(수술) 방법을 결정하는 등 의료행위를 하는 경우가 있는데, 이는 의료법 위반의 소지가 있습니다.

◦ 따라서 방문한 의료기관에서 의사와의 상담·처방 전에 상담실장 등이 백내장 수술을 적극 권장한다면 해당 의료기관에서 백내장 수술을 받는 것에 신중을 기할 필요가 있습니다.

□ 실손보험금 수령을 위해 의료기관에 허위진단서를 요구하는 등의 행위는 불법입니다.

◦ 의료기관에 허위진단서를 요구하거나 금전적 이익을 제공하겠다는 브로커의 보험사기 행위에 가담·연루될 경우 공범으로 형사처벌*을 받을 수 있습니다.

* 「보험사기방지 특별법」에 의거, 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금

※ 보험사기 제안을 받거나 의심사례를 알게 된 경우 금감원 또는 보험사 보험사기신고센터에 적극 제보하시기를 당부 드립니다.

(참고) 보험사기 신고방법

▶ 금융감독원

① 전화(1332→4번→4번), 팩스(02-3145-8711)

② 방문

③ 우편

④ 인터넷(금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr → 우측의 '보험사기신고' → 보험사기 신고)

▶ 보험회사 : 보험회사 별 홈페이지 내 보험사기신고센터

(금융감독원 홈페이지 → 우측의 '보험사기신고' →

보험사기 신고 → '보험회사 보험사기신고센터' 참고)